kinderneurologie
Wat is pontocerebellaire hypoplasie?
Pontocerebellaire hypoplasie is een aangeboren aandoening van de hersenen waarbij de ontwikkeling van de hersenstam en de kleine hersenen verstoord is waardoor kinderen een ernstige ontwikkelingsachterstand hebben in combinatie met bewegingsonrust.
Hoe wordt pontocerebellaire hypoplasie ook wel genoemd?
Ponto verwijst naar een deel van de hersenstam die pons wordt genoemd. Cerebellum is het medische woord voor de kleine hersenen. Hypoplasie is het medische woord voor onderontwikkeld zijn. Bij kinderen met deze aandoening zijn vooral de hersenstam en de kleine hersenen niet goed aangelegd. Dit zijn belangrijke onderdelen van de hersenen waardoor dit grote gevolgen heeft voor de ontwikkelingsmogelijkheden van een kind.
Pontocerebellaire hypoplasie wordt ook wel afgekort tot de letters PCH.
Verschillende types
Er bestaan inmiddels veel verschillende types pontocerebellaire hypoplasie. Elk type heeft een eigen cijfer gekregen, soms worden ook nog letters aan het type toegevoegd.
Inmiddels bestaat er type 1 t/m type 16. Bepaalde types die in eerste instantie een verschillend nummer gekregen hebben, bleken later veroorzaakt te worden door dezelfde fout in het DNA en dus het zelfde type te zijn.
Volendamse ziekte
Pontocerebellaire hypoplasie type 2 kwam in Nederland vaak voor in de plaats Volendam. Daarom wordt deze ziekte ook wel de Volendamse ziekte genoemd. In het Engels wordt ook wel de term Volendam neurodegenerative disease gebruikt. De ziekte komt echter overal in de wereld voor.
Bij wie komt pontocerebellaire hypoplasie voor?
Pontocerebellaire hypoplasie is al voor de geboorte aanwezig. Meestal ontstaan de eerste klachten als gevolg van het hebben van deze aandoening in het eerste levensjaar.
Zowel jongens als meisjes kunnen pontocerebellaire hypoplasie krijgen.
Hoe vaak komt pontocerebellaire hypoplasie voor?
Pontocerebellaire hypoplasie is een zeldzame ziekte. Het is niet goed bekend hoe vaak pontocerebellaire hypoplasie voorkomt. Pontocerebellaire hypoplasie komt vaker voor bij ouders die (in de verte) familie van elkaar zijn.
Wat is de oorzaak van het ontstaan van pontocerebellaire hypoplasie?
Fout in erfelijk materiaal
Pontocerebellaire hypoplasie kan veroorzaakt worden door verschillende fouten in het erfelijk materiaal van verschillende chromosomen. De meest voorkomende fout is een fout op chromosoom 17 in het TSEN54-gen. Dit wordt pontocerebellaire hypoplasie type 2 genoemd.
Type |
Chromosoom |
Naam foutje |
| 1a | 14 | VRK1 |
| 1b | 9 | EXOSC3 |
| 1c | 13 | EXOSC8 |
| 1d | 4 | EXOSC9 |
| 1e | 5 | SLC25A46 |
2a |
17 |
TSEN54 |
2b |
3 |
TSEN2 |
2c |
19 |
TSEN34 |
2d |
4 |
SEPSECS |
2e |
17 |
VPS53 |
2f |
1 |
TSEN15 |
| 3 | 7 | CLO |
| 4 | 17 | TSEN54 |
| 5 | 17 | TSEN54 |
| 6 | 6 | RARS2 |
| 7 | 1 | TOE1 |
| 8 | 16 | CHMP1A |
| 9 | 1 | AMPD2 |
| 10 | 11 | CLP1 |
| 11 | 3 | TBC1D23 |
| 12 | 17 | COASY |
| 13 | 11 | VPS51 |
| 14 | 6 | PPIL1 |
| 15 | 6 | CDC40 |
| 16 | 10 | MINPP1 |
Autosomaal recessief
Pontocerebellaire hypoplasie erft op zogenaamd autosomaal recessieve manier over. Dat wil zeggen dat een kind pas klachten krijgt wanneer beide chromosomen allebei een fout bevatten op dezelfde plaats in hetzelfde gen.
Dit in tegenstelling tot een autosomaal dominante aandoening, waarbij een fout op één van de twee chromosomen al voldoende is om een ziekte te krijgen.
Ouders drager
Vaak zijn beide ouders drager van deze aandoening. Zij hebben zelf één chromosoom met fout en één chromosoom zonder fout. Doordat ze zelf ook een chromosoom zonder fout hebben, hebben de ouders zelf geen klachten.
Wanneer een kind van beide ouders het chromosoom met de fout krijgt, dan krijgt dit kind pontocerebellaire hypoplasie. De kans dat beide ouders drager zijn van een fout op dezelfde plek in een chromosoom is groter wanneer beide ouders (in de verte) familie van elkaar zijn.
Afwijkend eiwit
Als gevolg van de fout in het erfelijk materiaal wordt bepaalde eiwitten niet goed aangemaakt. Per fout wordt een ander eiwit niet goed aangemaakt. Deze eiwitten zijn vaak betrokken bij het maken en aflezen van zogenaamd tRNA of mRNA wat nodig is voor de aanmaak van belangrijke eiwitten. Deze eiwitten zijn nodig om de zenuwen in de hersenen en in het ruggenmerg goed te laten functioneren. Er zijn ook eiwitten die betrokken zijn bij het maken van blaasjes waarin boodschapperstofjes zitten. De hersencellen geven door middel van boodschapperstofjes signalen aan elkaar door.
Hersenen
Als gevolg van de fout in het DNA ontbreken belangrijke eiwitten die nodig zijn voor een goede aanleg van de hersenen. Dit maakt dat de hersenen bij kinderen met een pontocerebellaire hypoplasie anders zijn aangelegd en anders werken dan gebruikelijk. Vooral de kleine hersenen en de hersenstam zijn vaak fors onderontwikkeld, maar ook andere onderdelen van de hersenen kunnen onderontwikkeld zijn.
Ruggenmerg
In het ruggenmerg liggen de zogenaamde voorhoorncellen. Dit is de zenuwcel waarvan de lange uitloper de spieren in de armen en benen, deborstkas en de buik aanstuurt. Bij kinderen met PCH type 1 en type 10 werkt deze voorhoorn cel niet goed. Hierdoor worden de spieren niet goed aangestuurd en heben deze kinderen veel last van spierzwakte.
Wat zijn de symptomen van pontocerebellaire hypoplasie ?
Variatie
Er bestaat variatie in de hoeveelheid en in de ernst van symptomen die verschillende kinderen met pontocerebellaire hypoplasie hebben. Voor een deel hangt dit samen met de fout in het DNA die verantwoordelijk is voor het ontstaan van de pontocerebellaire hypoplasie. Daarnaast zit er ook variatie in de hoeveelheid en in de ernst van de symptomen bij kinderen die dezelfde fout in het DNA hebben.
Jouw kind is uniek
Bedenk dat onderstaande symptomen kunnen voorkomen bij jouw kind, maar ook niet allemaal zullen voorkomen. Jouw kind is uniek en veel meer dan een kind met deze aandoening. Het lezen van mogelijke symptomen die kunnen voorkomen, kan ouders het gevoel geven dat er alleen maar aandacht is voor de beperkingen van het kind. Dat is zeer zeker niet de bedoeling. Jouw kind is bijvoorbeeld lief, grappig, gevoelig, gezellig,sociaal, vindingrijk, nieuwsgierig, ondeugend, enthousiast,een zonnestraaltje, creatief en/of innemend en dat vind je niet terug in onderstaande symptomen die kunnen horen bij dit syndroom. Dat kan ook niet, want die eigenschappen maken jouw kind nu eenmaal uniek. Blijf daar vooral naar kijken en zie deze symptomen meer als achtergrondinformatie die je kunnen helpen om te begrijpen wat er met je kind aan de hand zou kunnen zijn wanneer jouw kind zich anders ontwikkelt of ergens last van heeft. Deze informatie kan jullie als ouders en hulpverleners een handvat geven wat hiervoor een mogelijke verklaring kan zijn.
Zwangerschap en bevalling
Bij bepaalde vormen van PCH vallen tijdens de zwangerschap al problemen op. Ongeboren kinderen met PCH kunnen te weinig bewegen in de baarmoeder. Moeders die al eerder zwanger zijn geweest van een baby zonder PCH kunnen het verschil in bewegen vaak wel voelen. Door dit weinig bewegen kunnen de gewrichten van een baby met PCH minder soepel en beweegbaar worden, waardoor de ongeboren baby steeds in dezelfde houding ligt. Moeders kunnen een te grote hoeveelheid vruchtwater hebben, omdat baby's met PCH niet goed kunnen slikken.
Bij een ander deel van de kinderen met PCH zijn er geen bijzonderheden tijdens de zwangerschap en de bevalling.De baby's met deze vorm van PCH worden na een normale zwangerschapsduur geboren met een normaal geboortegewicht en een normale grootte van het hoofd.
Lage spierspanning
Baby’s met een pontocerebellaire hypoplasie voelen vaak slap aan in hun spieren. Deze baby’s hebben moeite om hun hoofd, armen en benen van de matras af te tillen. Vaak liggen de beentjes in een zogenaamde kikkerstand plat op de ondergrond. Baby’s moeten goed ondersteund worden wanneer ze opgetild worden.
Contracturen
Baby's met PCH type 1, type 4, type 5 liggen vaak telkens in dezelfde houding. Dit komt omdat de gewrichten van deze kinderen minder goed bewogen kunnen worden en door vast gegroeid zijn. Dit vast gegroeid zijn van de gewrichten wordt een contractuur genoemd.
Problemen met drinken
Baby's met een pontocerebellaire hypoplasie hebben vaak moeite met drinken. Zij pakken de tepel of de speen niet goed vast, drinken vaak kort en stoppen vaak snel weer met drinken. Ook kunnen kinderen zich gemakkelijk verslikken in de voeding en dan moeten hoesten. Het kost vaak veel tijd om kinderen met deze aandoening borstvoeding of flesvoeding te geven.
Onrust
Baby’s met pontocerebellaire hypoplasie type 2 en type 8 zijn vaak onrustige baby’s. Ze kunnen moeilijk rust in hun lijf vinden en bewegen vaak de hele tijd. Vaak zijn kinderen schrikachtig bij onverwacht aanraken of onverwachte geluiden. Hierdoor is het voor kinderen met deze aandoening moeilijk om in slaap te vallen. Vaak slapen kinderen maar kort en zijn ze snel weer wakker.
Problemen met zien
Baby’s met pontocerebellaire hypoplasie zijn vaak slechtziend. Dit komt doordat de hersenen de signalen die de ogen doorgeven niet goed kunnen verwerken. Dit wordt ook wel cerebrale visusstoornis genoemd. Baby’s maken geen of weinig oogcontact. Vaak zien baby’s alleen voorwerpen die vlakbij de ogen gehouden worden. Het volgen van voorwerpen met de ogen is heel moeilijk voor deze kinderen. Bij kinderen met PCH type 3 kan de oogzenuw onderontwikkeld zijn, dit wordt opticushypoplasie genoemd.
Problemen met horen
Baby’s met pontocerebellaire hypoplasie type 2 zijn vaak slechthorend. De oorzaak ligt niet in de oren, maar in de hersenen die de geluiden die de oren opvangen niet goed kunnen verwerken.
Chorea
Een groot deel van de kinderen met pontocerebellaire hypoplasie type 2 krijgen geleidelijk aan steeds meer ongecontroleerde bewegingen springerige en/of schokkerige bewegingen in de armen, benen en spieren van het gezicht . Deze bewegingen worden chorea genoemd. Kinderen hebben geen controles over deze bewegingen. Chorea kan ook voorkomen aan de tong. Kinderen maken dan draaiende beweging met de tong en kunnen de tong uitsteken. Dit zorgt voor problemen met drinken en met eten.
Dystonie
Dystonie is een afwijkende stand van een lichaamsdeel doordat strekkers en buigers tegelijkertijd onbedoeld aanspannen. Hierdoor gaat een lichaamsdeel onbedoeld in een vreemde stand staan. Dystonie aan de romp kan zorgen voor een afwijkende stand van de romp,waardoor kinderen hun rug bijvoorbeeld gaan overstrekken. Dystonie van de nek kan zorgen dat het hoofd onbedoeld gedraaid staat of achter over gekanteld staat. Dit wordt een torticollis genoemd. Dystonie wordt gezien bij pontocerebellaire hypoplasie type 2 en type 8.
Hoge spierspanning
In de loop van het eerste levensjaar wordt de spierspanning in de armen en in de benen geleidelijk aan hoger bij kinderen met pontocerebellaire hypoplasie type 2, type 6, type 8, 9 en 10. Hierdoor worden de armen en benen stijver en kunnen zijn minder goed bewogen worden. Een te hoge spierspanning wordt spasticiteit genoemd. Ook dystonie kan zorgen voor een hoge spierspanning aan de armen en aan de benen.
Weinig spierkracht
Kinderen met pontocerebellaire hypoplasie type 1 hebben weinig kracht in hun spieren. Het lukt deze kinderen vaak niet goed om de armen of benen van de ondergrond af te tillen. Vaak laten deze kinderen de armen en benen op de ondergrond liggen.
Problemen met de ademhaling
Kinderen met PCH type 1 krijgen vaak problemen met ademhalen. Zij hebben weinig kracht in de spieren die betrokken zijn bij de ademhaling. Vaak ademen kinderen snel om zo voldoende lucht binnen te krijgen. Bij het ademhalen gebruiken ze zogenaamde hulpademhalingsspieren: de neusvleugels bewegen heen en weer tijdens het ademhalen, net als de spieren rondom het sleutelbeen en tussen de ribben.
Ontwikkelingsachterstand
Het is voor kinderen met een pontocerebellaire hypoplasie heel moeilijk om te leren rollen, zitten en staan. Voor het merendeel van de kinderen is het te moeilijk om te leren om zelfstandig zonder steun te zitten of te staan. Kinderen zullen steun nodig hebben van een aangepaste stoel om goed te kunnen zitten. Spelen met de handen is moeilijk voor kinderen met deze aandoening. Het merendeel van de kinderen is niet in staat om geluiden te maken of te leren praten. Kinderen met pontocerebellaire hypoplasie type 11 zijn zich beter in staat om te ontwikkelen dan kinderen met de andere types pontocerebellaire hypoplasie.
Epilepsie
Een deel van de kinderen met pontocerebellaire hypoplasie t krijgt last van epilepsieaanvallen. Verschillende soorten aanvallen kunnen voorkomen zoals aanvallen met verstijven (tonische aanvallen) of aanvallen met schokken (clonische aanvallen) of combinaties). Aanvallen worden vaak uitgelokt door koorts.
Problemen met slapen
Slaapproblemen komen vaak voor bij kinderen met pontocerebellaire hypoplasie. Sommige kinderen hebben moeite met het inslapen. Een groot deel van de kinderen wordt ’s nachts regelmatig wakker en komt dan maar moeilijk weer in slaap. Ontroostbaar huilen tijdens de nacht komt regelmatig voor. Ook zijn kinderen vaak vroeg in de ochtend wakker.
Slaapapneu
Tijdens de slaap kunnen kinderen tijdelijk stoppen met ademhalen, om daarna weer verder te gaan met ademhalen. Deze ademstops worden slaapapneu genoemd. Slaapapneu kan er voor zorgen dat kinderen wakker worden uit de slaap en daardoor minder goed en diep kunnen slapen.
Uiterlijke kenmerken
Bij veel syndromen hebben kinderen vaak wat veranderde uiterlijke kenmerken. Hier hebben kinderen zelf geen last van, maar het kan de dokters helpen om te herkennen dat er sprake is van een syndroom en mogelijk ook van welk syndroom. Ook maakt dit vaak dat kinderen met hetzelfde syndroom vaak meer op elkaar lijken dan op hun eigen broertjes en zusjes, terwijl de kinderen toch niet familie van elkaar zijn.
Bij veel vormen van pontocerebellaire hypoplasie hebben kinderen weinig bijzondere uiterlijke kenmerken.
Kinderen met pontocerebellaire hypoplasie type 3 hebben vaak wel bijzondere uiterlijke kenmerken.
Klein hoofd
Het hoofd van kinderen met een pontocerebellaire hypoplasie groeit vaak weinig. Hierdoor houden kinderen een klein hoofd. Een te klein hoofd wordt ook wel microcefalie genoemd.
Problemen met slikken
Ook bij het slikken zijn veel verschillende spieren nodig. Een deel van de kinderen heeft problemen met slikken. Het slikken gaat langzamer en kost daardoor meer tijd. Kinderen kunnen zich verslikken en daarom moeten hoesten tijdens eten of drinken.
Reflux
Kinderen met dit syndroom hebben vaak last van het terugstromen van voeding vanuit de maag naar de slokdarm. Dit wordt reflux genoemd. Omdat de maaginhoud zuur is, komt het zuur zo ook in de slokdarm, soms zelfs ook in de mond. Dit zuur kan zorgen voor pijnklachten, waardoor kinderen moeten huilen en soms ook niet willen eten. Ook kan het maken dat kinderen moeten spugen.
Door het zuur kan de slokdarm geïrriteerd en ontstoken raken. Wanneer dit niet tijdige ontdekt en behandeld wordt, kan dit zorgen voor het spuug met daarin bloedsliertjes.
Kwijlen
Kinderen met dit syndroom hebben gemakkelijk last van kwijlen. Dit komt door slapheid van de spieren in het gezicht en rondom de mond, waardoor het speeksel gemakkelijk uit de mond loopt.
Verstopping van de darmen
Verstopping van de darmen komt vaak voor bij kinderen met dit syndroom. De ontlasting komt dan niet elke dag en is vaak hard waardoor kinderen moeite hebben met poepen. Dit kan buikpijnklachten geven.
Onbekend geslacht
Bij baby's met PCH type 7 is bij de geboorte vaak lastig te zien of de baby nu een meisje of een jongen is. Dit wordt DSD genoemd.
Toename klachten bij koorts
Koorts kan zorgen voor toename van klachten. Nadat de koorts verdwenen is, verdwijnt de toename van de klachten niet helemaal meer. Een deel van de klachten die ontstaan is, is blijvend. Als gevolg van koorts kan er ook sprake zijn van verlies van spierweefsel. Dit wordt ook wel rhabdomyolyse genoemd.
Hoe wordt de diagnose pontocerebellaire hypoplasie gesteld?
Verhaal en onderzoek
Op grond van het verhaal van een kind met een ontwikkelingsachterstand en bewegingsonrust kan vermoed worden dat er sprake is van een syndroom. Er zijn echter veel verschillende syndromen die allemaal voor deze symptomen kunnen zorgen. Aanvullend onderzoek zal nodig zijn om deze diagnose te stellen.
Bloedonderzoek
Bij routine bloedonderzoek worden bij kinderen met het pontocerebellaire hypoplasie kan gezien worden dat de waarde van het spierenzym CK licht verhoogd is.
DNA onderzoek
Wanneer aan de diagnose gedacht wordt (omdat de aandoening bijvoorbeeld in de familie voorkomt), kan door middel van gericht genetisch onderzoek op bloed naar het voorkomen van een foutjes in het DNA die pontocerebellaire hypoplasie kunnen veroorzaken.
Vaak zal tegenwoordig een uitgebreid genetisch onderzoek worden ingezet
(whole exome sequencing genoemd) waarbij in een keer een grote groep fouten in het DNA die een ontwikkelingsachterstand kunnen veroorzaken, onderzocht worden. Op deze manier wordt dan duidelijk dat er sprake is van pontocerebellaire hypoplasie.
MRI scan
Kinderen met een ontwikkelingsachterstand en bewegingsonrust zullen vaak een MRI scan van de hersenen krijgen. Op deze MRI scan kan te zien zijn dat de kleine hersenen en de hersenstam kleiner zijn dan gebruikelijk. Op oudere leeftijd valt dit meer op, dan op hele jonge leeftijd.
De hersenbalk kan dunnen zijn dan gebruikelijk en de hersenholtes groter dan gebruikelijk.
Bij PCH type 9 heeft de hersenstam de vorm van het cijfer 8.
Onderzoek hersenvocht
Door middel van een ruggenprik kan het hersenvocht worden onderzocht. Kenmerkend bij PCH type 6 is dat de waarde van het stofje lactaat in het hersenvocht verhoogd is.
Stofwisselingsonderzoek
Kinderen met een ontwikkelingsachterstand krijgen vaak stofwisselingsonderzoek van bloed en urine om te kijken of er sprake is van een stofwisselingsziekte die verklarend is voor de ontwikkelingsachterstand. Bij kinderen met pontocerebellaire hypoplasie worden hierbij geen bijzonderheden gezien.
EEG
Kinderen met epilepsie krijgen vaak een EEG om te kijken van welk soort epilepsie er sprake is. Op het EEG worden vaak epileptiforme afwijkingen gezien. Deze afwijkingen zijn niet kenmerkend voor pontocerebellaire hypoplasie, maar kunnen bij veel andere syndromen met epilepsie ook gezien worden.
Oogarts
De oogarts kan beoordelen of er afwijkingen te zien aan het oog of aan de oogzenuw. Bij PCH type 3 is de oogzenuw vaak onderontwikkeld.
Hoe wordt pontocerebellaire hypoplasie behandeld?
Geen genezing
Er bestaat geen behandeling die pontocerebellaire hypoplasie kan genezen. De behandeling is er op gericht om kinderen zich zo comfortabel als mogelijk te laten voelen.
Kwaliteit van leven
Centraal in de behandeling van kinderen met deze aandoening staat het behouden van zo veel mogelijk kwaliteit van leven. Het is goed als ouders samen met hun andere kinderen en familie al in een vroeg stadium nadenken op wat voor manier zij hun kind met deze aandoening willen begeleiden. Wat is belangrijk voor het kind en het gezin? Waar kunnen kind en gezin plezier aan beleven?
Een maatschappelijk werkende, een psycholoog en verpleegkundigen van de kinderthuiszorg kunnen ouders hierbij helpen. In Nederland zijn ook meerdere kindercomfortteams die gezinnen kunnen ondersteunen bij het vinden van een zo optimaal mogelijke kwaliteit van leven.
Kinderarts
In Nederland wordt door de zorg voor kinderen met een zeldzaam syndroom vaak gecoordineerd door de kinderarts in de eigen woonomgeving. Daarnaast kunnen kinderen ook begeleid worden door een speciale kinderarts die zich gespecialiseerd heeft in de zorg voor kinderen met een aangeboren en vaak zeldzame aandoeningen. Deze kinderarts heet kinderarts EAA: kinderarts voor erfelijke en aangeboren aandoeningen. In steeds meer ziekenhuizen in Nederland werken kinderartsen EAA. De kinderarts EAA stemt met de eigen kinderarts in de woonomgeving van het kind af hoe de zorg voor het kind zo optimaal mogelijk kan verlopen. Ook kan de kinderarts EAA gespecialiseerde kinderartsen om hulp vragen zoals een kindercardioloog bij hartproblemen, een kindernefroloog of kinderuroloog voor problemen met de nieren en/of plassen, een kinderneuroloog voor kinderen met epilepsie of bewegingsstoornissen en/of een kinderorthopeed voor kinderen met afwijkingen van de botten.
Fysiotherapie
Een fysiotherapeut kan adviezen geven hoe kinderen zo comfortabel mogelijk kunnen liggen en zitten in bed of in een stoel. Vaak hebben kinderen goed steun nodig om goed te kunnen liggen en zitten. Het regelmatig bewegen van de armen en benen kan helpen om te voorkomen dat gewrichten vast gaan groeien. Een fysiotherapeut kan samen met ouders kijken welke bewegingen kinderen fijn vinden en welke bewegings-en ontwikkelingsmogelijkheden het kind heeft.
Ergotherapie
Een ergotherapeut kan tips en adviezen geven hoe de verzorging en de dagelijks activiteiten van een kind zo soepel mogelijk kunnen verlopen. Ook kan de ergotherapeut advies geven over materialen waarmee het kind kan spelen of zich kan vermaken. Een ergotherapeut geeft vaak ook advies over een aangepast bed, een bedbox in de kamer of een zitstoel in huis zodat kinderen goed ondersteund kunnen zitten of liggen.
Logopedie
Een logopediste kan tips en adviezen geven indien er problemen zijn met zuigen, drinken, kauwen of slikken. Sommige kinderen hebben baat bij een speciale speen (special need speen) waardoor het drinken uit de fles beter verloopt. Moeders kunnen borstvoeding kolven, zodat kinderen op deze manier toch borstvoeding als voeding kunnen krijgen via de fles.De logopediste kan ook adviezen geven hoe de mondspieren getraind kunnen worden, waardoor kinderen minder last hebben van kwijlen.
Ook kan de logopediste helpen om de spraakontwikkeling zo goed mogelijk te stimuleren. Praten kan ook ondersteund worden door middel van gebaren of pictogrammen. Op die manier kunnen kinderen zich leren uitdrukken ook als ze nog geen woorden kunnen gebruiken. Sommige kinderen hebben baat bij een spraakcomputer.
Revalidatiearts
De revalidatiearts coördineert de verschillende behandelingen en vervolgt de ontwikkeling van kinderen met een ontwikkelingsachterstand. Bij problemen wordt gekeken wat voor oplossing er voor deze problemen te bedenken is. Vaak doet de revalidatiearts dit aan de hand van ICF-CY model. Er wordt gekeken wat het effect is van de aandoening op de verschillende lichaamsfuncties van het kind, de mogelijkheid om activiteit te ondernemen (bijvoorbeeld eten, aankleden, spelen) en de mogelijkheden om deel te nemen aan het dagelijks leven. De revalidatiearts denkt samen met een team mee welke oplossingen er te bedenken zijn voor een bepaald probleem.
De revalidatiearts geeft ook adviezen voor aangepaste schoenen of het gebruik van bijvoorbeeld spalken.
De revalidatiearts geeft ook adviezen voor het juiste onderwijs van het kind. Sommige kinderen gaan naar de school die verbonden is aan het revalidatiecentrum.
Ook voor jongere kinderen bestaan op het revalidatiecentrum vaak groepjes waarin de kinderen gedurende een dagdeel therapie krijgen waarin hun ontwikkeling gestimuleerd wordt.
Dagopvang
Vanaf de leeftijd van 2 maanden kunnen kinderen die niet naar een reguliere kinderdagopvang kunnen, naar een speciale kinderdagopvang toe gaan. Er bestaat speciale therapeutische peutergroepen in revalidatiecentra, of dagopvang in een orthopedagogisch dagcentrum (ODC) of in een medische kinderdagcentrum (MKD). Het hangt van de problemen die het kind ervaart af (zoals epilepsie of gedragsproblemen), welke vorm van dagopvang het meest geschikt is. Aanmelding voor een ODC of een MKD verloopt via de gemeente (vaak cia het centrum jeugd en gezin, via het jeugdteam of via het sociaal wijkteam). Aanmelding voor een therapeutische peutergroep in een revalidatiecentrum verloopt via de revalidatiearts.
School
De meeste kinderen met PCH volgen speciaal onderwijs. Hier zijn de klassen kleiner en kan het lesprogramma meer afgestemd worden op de mogelijkheden van het kind. Vaak volgen kinderen MLK (moeilijk lerend) of ZMLK (zeer moeilijk lerend) onderwijs.
Voor een deel van de kinderen is het niet haalbaar om onderwijs te volgen. Zij gaan naar een dagcentrum waar kinderen een dagprogramma volgen.Het LWOE kan leerkrachten adviezen geven hoe kinderen met epilepsie op school het beste begeleid kunnen worden.
Sondevoeding
Veel kinderen met dit syndroom hebben moeite met het drinken van voeding uit de borst of uit de fles. Daarom is het vaak nodig om kinderen voeding via een sonde te gaan geven, zodat kinderen wel voldoende voeding binnen krijgen om te groeien. De sonde loopt via de neus en de keel naar de maag toe. Wanneer langere tijd een sonde nodig is, kan er voor gekozen worden om door middel van een kleine operatie een sonde via de buikwand rechtstreeks in de maag aan te brengen. Zo’n sonde wordt een PEG-sonde genoemd.Later kan deze vervangen worden door een zogenaamde mickeybutton.
Er bestaan verschillende soorten kant-en-klare sondevoeding die door de sonde gegeven kan worden.
Een deel van de ouders kiest er voor om fijn gepureerde voeding via de sonde te geven. Dit wordt een blended diet genoemd.
Diëtiste
Een diëtiste kan adviezen geven hoe kinderen voldoende voeding binnen kunnen krijgen om zich goed te voelen en voldoende te kunnen groeien. Soms is het nodig om kinderen (aanvullend) sondevoeding te geven om te zorgen dat zij voldoende voeding binnen krijgen.
Reflux
Reflux kan er ook voor zorgen dat kinderen slecht eten. Door de voeding in te dikken met johannesbroodpitmeel kan de voeding minder gemakkelijk terug stromen van de maag naar de slokdarm. Ook zijn er medicijnen die de maaginhoud minder zuur kunnen maken waardoor de slokdarm minder geprikkeld wordt bij terugstromen van de maaginhoud. Medicijnen die hiervoor gebruikt worden zijn ranitidine, omeprazol of esomeprazol. Indien dit allemaal niet voldoende is, kan een operatie nodig zijn waarbij de overgang van de slokdarm naar de maag nauwer wordt gemaakt, waardoor de voeding ook minder gemakkelijk terug kan stromen. Dit wordt een Nissen-operatie genoemd.
Kwijlen
Er bestaan medicijnen die het kwijlen minder kunnen maken. Het meest gebruikte medicijn hierdoor is glycopyrrhonium. Soms wordt gekozen voor het medicijn trihexyfenidyl omdat dit zowel spasticiteit als kwijlen kan verminderen. Ook kan een behandeling van de speekselklieren door middel van botox of door middel van een operatie er voor zorgen dat kinderen minder kwijlen. Per kind zullen de voor- en nadelen van elke behandeling moeten worden afgewogen om te kijken wat de beste behandeling is. Er bestaan moderne halsdoekjes die kwijl kunnen opvangen, zodat de kleding niet vies en nat wordt.
Verstopping van de darmen
Het medicijn macrogol kan er voor zorgen dat de ontlasting soepel en zacht blijft en stimuleert de darmwand om actief te blijven. Hierdoor kunnen kinderen gemakkelijker hun ontlasting kwijt. Verder blijft het belangrijk om te zorgen dat kinderen voldoende vocht en vezels binnen krijgen en zo veel als kan bewegen. Regelmatig zijn zetpillen (bisacodyl) of clysma's nodig om de ontlasting op gang te krijgen. Wanneer dit onvoldoende helpt kan darmspoelen een optie zijn.
Chorea
Het is heel moeilijk om met behulp van medicijnen de chorea te verminderen. Er bestaan wel medicijnen die dit kunnen doen (haloperidol, valproaat, tetrabenazine), maar vaak hebben deze medicijnen maar weinig effect en wel veel bijwerkingen.
Onrust
De onrust kan verminderd worden met rustgevende medicijnen zoals clonazepam, lorazepam, chloorprometazine, alimemazine, fenobarbital of chloralhydrat.
Spasticiteit
Er bestaan ook diverse medicijnen die de verhoogde spierspanning en spasticiteit kunnen verminderen. Het meest gebruikte medicijn hiervoor is baclofen. Er wordt gezocht naar een dusdanige dosering baclofen waarbij de spierspanning verlaagd wordt zodat bewegen makkelijker wordt zonder dat de spieren te slap worden. Er bestaat ook een mogelijkheid om dit medicijn via een pompje toe te dienen, een baclofenpomp, maar deze ingreep is meestal te belastend voor kinderen met deze aandoening.
Met behulp van botuline toxine injecties kan de spasticiteit van de spieren waarin deze injectie wordt gegeven, gedurende een aantal maanden verminderd worden. Dit kan maken dat kinderen beter kunnen bewegen.
Naast baclofen en botuline toxine injecties kunnen ook andere medicijnen gebruikt worden, die spierspanning kunnen verlagen zoals trihexyfenidyl (artane ®), clonazepam (rivotril ®) of clonidine.
Behandeling dystonie
Er bestaan verschillende medicijnen die van invloed zijn op de dystonie en de dystonie kunnen verminderen. Het gaat dan om medicijnen als Baclofen (Lioresal®), Trihexyfenidyl (Artane®), clonazepam (Rivotril®) , L-Dopa of gabapentine (Neurontin®) of tetrabenazine (Tetmodis®). Er moet gezocht worden naar een juiste dosis van de medicijnen waarin er zoveel mogelijk effect is en er zo weinig mogelijk bijwerkingen zijn. Baclofen kan ook door middel van een baclofenpomp worden toegediend.
Medicijnen die bij het ene kind wel werken, kunnen bij het andere kind geen effect hebben. Het blijft dus een kwestie van uitproberen wat het effect van een medicijn is en dit af te wegen tegen de bijwerkingen die het medicijn heeft.
Ook kunnen injecties met botuline toxine helpen wanneer de dystonie in een lichaamsdeel aanwezig is. Bij kinderen met een ernstige vorm van dystonie kan een deep-brain-stimulator worden overwogen.
Aanvalsbehandeling epilepsie
De meeste epilepsieaanvallen gaan vanzelf over binnen enkele minuten. Omstanders hoeven dan niets te doen om de aanval te doen stoppen. Het is belangrijk om zo rustig mogelijk te blijven en het kind zo veel mogelijk met rust te laten.
Wanneer een aanval na 5 minuten nog niet vanzelf gestopt is, dan zal vaak geadviseerd worden om medicijnen te geven om een aanval te doen stoppen. De behandelende arts zal altijd aangeven welk tijdstip voor een bepaald kind het beste is. Medicijnen die gebruikt kunnen worden voor het stoppen van een aanval zijn diazepam rectiole (Stesolid®), midazolam neusspray, midazolam rectiole, lorazepam of clonazepam druppels.
Het effect van deze medicijnen ontstaat na enkele minuten. Nadien zal het kind meestal in slaap vallen, soms ook niet.
Behandeling epilepsie
Met behulp van medicijnen wordt geprobeerd om de epilepsieaanvallen zo veel mogelijk te voorkomen en het liefst er voor te zorgen dat er helemaal geen epilepsieaanvallen meer voorkomen. Soms lukt dit vrij gemakkelijk met een medicijn, maar bij een deel van de kinderen is het niet zo eenvoudig en zijn combinaties van medicijnen nodig om de epilepsie aanvallen zo veel mogelijk of helemaal niet meer te laten voorkomen.
Verschillende soorten medicijnen kunnen gebruikt worden om de epilepsie onder controle te krijgen. Er bestaat geen duidelijk voorkeursmedicijn. Medicijnen die vaak gebruikt worden zijn natriumvalproaat (Depakine ®), levetiracetam (Keppra ®), clobazam (Frisium ®) en zonisamide (Zonegran®).
Bij een deel van de kinderen zal het niet lukken om de epilepsieaanvallen met medicijnen onder controle te krijgen. Er bestaan ook andere behandelingen die een goed effect kunnen hebben op de epilepsie, zoals een ketogeen dieet, een nervus vagusstimulator, of een behandeling met methylprednisolon. Ook een combinatie van deze behandelingen met medicijnen die epilepsie onderdrukken is goed mogelijk.
Problemen met slapen
Een vast ritueel voor het slapen gaan en een vaste ritme van slapen en opstaan, helpt kinderen om zo goed mogelijk te kunnen slapen. Rustige muziek of een voetmassage kan kinderen helpen om gemakkelijker in slaap te vallen. Sommige kinderen hebben baat bij een verzwaringsdeken om goed in slaap te kunnen vallen.
Wanneer inslapen erg moeilijk is kan het medicijn melatonine helpen om het inslapen beter te laten verlopen. Ook kan dit zorgen voor een algeheel beter slaappatroon gedurende de hele nacht. Er bestaat inmiddels ook een langwerkende vorm van melatonine die meerwaarde kan hebben wanneer kinderen in de nacht meerdere malen wakker worden.
Later in het ziektebeloop worden vaak slaapmiddelen zoals clonazepam, chloralhydrat, clonidine pregabaline of zolpidem gebruikt omdat melatonine dan vaak onvoldoende effect heeft.
Koorts
Koorts moet zo veel mogelijk onderdrukt worden door middel van paracetamol. Ten tijde van koorts moeten kinderen extra drinken krijgen en moet goed in de gaten gehouden worden of de kleur van de urine niet te donker wordt. Te donkere urine geeft aan dat kinderen te weinig drinken binnen krijgen. Afhankelijk van de conditie van het kind moet overwogen worden of kinderen tijdelijk een infuus nodig hebben om te zorgen dat zij voldoende vocht binnen krijgen.
Antibiotica
Een deel van de kinderen die vaak terugkerende infecties heeft, heeft baat bij een lage dosering antibiotica om nieuwe infecties te voorkomen. Per kind moeten de voordelen van het geven van de antibiotica worden afgewogen tegen de nadelen ervan (antibiotica doden ook nuttige bacteriën in de darmen).
Vaccinatie
Een griepprik kan helpen te voorkomen dat kinderen ernstig ziek worden als gevolg van het griepvirus.
Tijd voor samenzijn
De zorg voor een kindje met pontocerebellaire hypoplasie zal veel vragen van ouders. Ouders zullen veel tijd kwijt zijn met verzorging van hun kind of zelfs met medische handelingen zoals het geven van medicijnen of sondevoeding. Het is ook heel belangrijk om er ook voor te waken dat er tijd blijft voor samen zijn als gezin of even als ouders onder elkaar, voor samen knuffelen waar kinderen en te zoeken naar manieren van contact waar iedereen plezier aan beleefd.
Hulp vragen aan anderen (bekenden of onbekenden) is voor veel ouders lastig, maar het is wel belangrijk om in een vroeg stadium na te denken over het vragen en organiseren van hulp. Dit om te voorkomen dat ouders de hele dag bezig zijn met zorgen en er geen tijd meer over is over fijne momenten samen met het kind met pontocerebellaire hypoplasie de andere kinderen in het gezin en de ouders onderling.
Thuiszorg
De zorg voor kinderen met pontocerebellaire hypoplasie zal veel gaan vragen van ouders en andere familieleden. De thuiszorg kan ouders helpen bij het uitvoeren van deze zorg. Er bestaat gespecialiseerde kinderthuiszorg met kinderverpleegkundigen die ervaring hebben met de zorg voor ernstig zieke kinderen.
Laatste levensfase
Helaas is pontocerebellaire hypoplasie een aandoening waaraan kinderen vaak op jonge leeftijd kunnen komen te overlijden. Veel ouders vinden dit spannend en proberen hier zo min mogelijk aan te denken. Het helpt vaak om over dit moeilijke onderwerp van te voren te spreken met de kinderneuroloog, de huisarts, de thuiszorg, de psycholoog of de maatschappelijk werkende. Ook is het belangrijk om afspraken te maken over wel of niet opname op een intensive care afdeling, opname in een ziekenhuis of juist kiezen voor thuis blijven in de vertrouwde situatie. Het boek koesterkind bevat voor ouders veel waardevolle informatie. Kindercomfortteams in ziekenhuizen kunnen ouders helpen welke mogelijke opties en keuzes er zijn voor ouders. Zo kunnen ouders zorgen dat de laatste levensfase en het overlijden van hun kind, hoe moeilijk ook, verloopt op een manier die het beste bij hen past.
Kindercomfortteam
In Nederland zijn in de academische ziekenhuizen speciale kindercomfortteams. Dit zijn teams bestaande uit meerdere hulpverleners (verpleegkundigen, pedagogisch medewerkers, maatschappelijk werkenden, psychologen, geestelijke verzorgging, artsen) die ervaring hebben met de zorg voor kinderen met een aandoening die niet te genezen is. Dit team kijkt samen met kind en ouders hoe het kind een zo goed mogelijke kwaliteit van leven kan krijgen en hoe kind en ouders hierin zo goed mogelijk ondersteund kunnen worden. Dit kan per kind en ouders verschillen.
Financiële kant van zorg voor een kind met een beperking
De zorg voor een kind met een beperking brengt vaak extra kosten met zich mee. Er bestaan verschillende wetten die zorg voor kinderen met een beperking vergoeden.
Daarnaast bestaan regelingen waar ouders een beroep op kunnen doen, om een tegemoetkoming te krijgen voor deze extra kosten. Meer informatie hierover vindt u in de folder financiën kind met een beperking.
Wat kun je als ouder zelf doen om de ontwikkeling van je kind optimaal te laten verlopen?
Bedenk dat wanneer je samen met je kind speelt, stoeit, danst, zingt, kletst, lacht en/of boekjes leest, dit ook allemaal manieren zijn waarop je kind zijn of haar hersenen traint om stappen voorwaarts te maken in de ontwikkeling. Het is dus niet zo dat alleen momenten van therapie, momenten van training zijn, wat veel ouders denken. Het is daarnaast goed om inspanning af te wisselen met ontspanning, dit is nodig om het geleerde te laten opslaan in de hersenen. De hele dag door training zonder rustmomenten, werkt juist averechts.
Daarnaast is het van onschatbare waarde je kind laten voelen dat je van hem of haar houdt, dat hij/zij geliefd is en zich mag ontwikkelen in een tempo die bij hem of haar past. Dit is extra van belang voor kinderen die zich anders ontwikkelen dan de "norm". "Goed zijn zoals je bent en gesteund te worden door mensen die van je houden is, heel belangrijk voor de ontwikkeling van een kind. Juist de ouders en de andere kinderen in het gezin die dichtbij het kind staan zijn daarin heel belangrijk om het kind daarin dit gevoel te geven. Het is goed dat ouders beseffen wat de waarde hiervan is voor het kind en welke rol zij hierin hebben.
Ook is het belangrijk om te bedenken wat goed voelt voor jullie als gezin en voor jou als ouder en waar jullie energie uithalen. Zorg ervoor dat er bewust ruimte is voor momenten die dit goede gevoel geven. Tot slot is het belangrijk dat je als ouders ook goed voor jezelf zorgt, de zorg voor een kind die zich anders ontwikkelt vraagt nog meer van ouders dan de zorg voor een kind die zich zonder problemen ontwikkelt. Het is goed om voor jezelf te zorgen of te laten zorgen, zodat je als ouder ook de energie houdt, om jouw kind te blijven begeleiden op een manier die bij jou past. Besef dat bij opvoeden hoort om te leren los laten. Veel ouders vinden dit lastig, zeker wanneer hun kind zich anders ontwikkelt dan andere kinderen. Maar het kan toch nodig zijn een deel van de zorg op bepaalde momenten uit handen te geven, ook als die ander het anders doet dan jij, je kind leert van deze verschillen en het geeft jou de mogelijk om zelf uit te rusten of nieuwe energie op te doen.
Wat kun je als gezin zelf doen om om te gaan met het hebben van een aandoening bij een gezinslid?
Als gezin van een kind waarbij er sprake is van een aandoening, is het goed om te zorgen dat jullie in de je kracht komen staan. Het is goed om te beseffen over welke denk-, emotionele-, innerlijke- en fysieke kracht jullie als gezin beschikken en hoe jullie deze kracht kunnen inzetten om goed voor ieder lid van het gezin te zorgen. Bekijk wat bij jullie als gezin past. Bekijk wat je kunt doen (of kunt laten) om deze kracht zo optimaal mogelijk in te zetten. En bedenk ook dat ieder lid van het gezin verschillende kwaliteiten heeft waarmee jullie elkaar kunnen aanvullen en kunnen versterken.
Begeleiding
Een maatschappelijk werkende of psycholoog kan ouders en andere kinderen in het gezin begeleiding geven hoe om te gaan met het nieuws dat hun kind deze ernstige aandoening heeft. Samen met hen kunnen ouders kijken welke manier van begeleiden van hun kind met deze ernstige ziekte het beste bij de ouders past. Ook kunnen zij ouders en andere gezinsleden helpen hoe om te gaan met de emoties die horen bij het hebben van een kind met deze ernstige ziekte.
Contact met andere ouders
Door middel van een oproepje op het forum van deze site kunt u proberen in contact te komen met andere kinderen en hun ouders/verzorgers die ook te maken hebben met pontocerebellaire hypoplasie.
Wat betekent het hebben van pontocerebellaire hypoplasie voor de toekomst?
Ernstige ontwikkelingsachterstand
Kinderen met een pontocerebellaire hypoplasie hebben meestal een ernstige ontwikkelingsachterstand en weinig mogelijkheden voor ontwikkeling. Vaak verliezen kinderen vaardigheden die ze geleerd hebben in de loop van hun leven.
Kinderen met pontocerebellaire hypoplasie type 8 en 11 hebben meer mogelijkheden om zich te ontwikkelen dan kinderen met de andere vormen van pontocerebellaire hypoplasie.
Kinderen met PCH type 1B ontwikkelen zich vaak ook beter dan kinderen met de andere vormen van PCH type 1 (type 1a,1c en 1d)
Levensverwachting
De levensverwachting van kinderen met een pontocerebellaire hypoplasie is beperkt. Het merendeel van de kinderen wordt niet ouder dan 10 jaar. Kinderen komen vaak te overlijden aan de gevolgen van een ernstige longontsteking of problemen om voldoende adem te kunnen halen om het lichaam te voorzien van voldoende zuurstof. Wiegendood komt vaker voor bij kinderen met een pontocerebellaire hypoplasie.
Kinderen krijgen
Deze aandoening is dusdanig ernstig dat de meeste kinderen niet de volwassen leeftijd zullen bereiken. Indien een kind wel de volwassen leeftijd bereikt, dan zullen de beperkingen dusdanig zijn dat deze volwassenen zelf geen kinderen zullen krijgen.
Bestaat er een kans dat een broertje of zusje ook pontocerebellaire hypoplasie krijgt?
Pontocerebellaire hypoplasie is een erfelijke ziekte. Meestal blijken beide ouders drager te zijn van een foutje op een van de twee chromosomen. Broertjes en zusjes hebben dan 25% kans om zelf ook pontocerebellaire hypoplasie te krijgen.
Een klinisch geneticus kan daar meer informatie over geven.
Prenatale diagnostiek
Wanneer bekend is welk foutje in een familie heeft gezorgd voor het ontstaan van pontocerebellaire hypoplasie , dan is het mogelijk om tijdens een zwangerschap prenatale diagnostiek te verrichten in de vorm van een vlokkentest in de 12e zwangerschapsweek of een vruchtwaterpunctie in de 16e zwangerschapsweek. Beide ingrepen hebben een klein risico op het ontstaan van een miskraam. (0,5% bij de vlokkentest en 0,3% bij de vruchtwaterpunctie). De uitslag van deze onderzoeken duurt twee weken. Voor prenatale diagnostiek kan een zwangere de 8ste week verwezen worden door de huisarts of verloskundige naar een afdeling klinische genetica. Meer informatie over prenatale diagnostiek kunt u vinden op de website: www.pns.nl
Preïmplantatie Genetische Test (PGT)
Stellen die eerder een kindje hebben gehad met pontocerebellaire hypoplasie kunnen naast prenatale diagnostiek ook in aanmerking voor een preïmplantatie genetische test (PGT.) Bij PGT wordt een vrouw zwanger door middel van IVF (In Vitro Fertilisatie). De bevruchting vindt dan buiten het lichaam plaats, waardoor het zo ontstane pre-embryo onderzocht kan worden op het hebben van pontocerebellaire hypoplasie. Alleen embryo’s zonder de aanleg voor pontocerebellaire hypoplasie, komen in aanmerking voor terugplaatsing in de baarmoeder. Voor meer informatie zie www.pgtnederland.nl.
Wilt u dit document printen dan kunt u hier een pdf-versie downloaden.
Wilt u ook uw verhaal kwijt, dat kan: verhalen kunnen gemaild worden via info@kinderneurologie.eu en zullen daarna zo spoedig mogelijk op de site worden geplaatst. Voor meer informatie zie hier.
Heeft u foto's die bepaalde kenmerken van deze aandoening duidelijk maken en die hier op de website mogen worden geplaatst, dan vernemen wij dit graag.
Links
www.erfelijkheid.nl
(Site van de Nederlandse vereniging van genetica)
Referenties
1. Pontocerebellar hypoplasia. Rudnik-Schöneborn S, Barth PG, Zerres K. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2014;166C:173-83
2. What's new in pontocerebellar hypoplasia? An update on genes and subtypes. van Dijk T, Baas F, Barth PG, Poll-The BT. Orphanet J Rare Dis. 2018 ;13:92.
3.
Pontocerebellar hypoplasia type 1 for the neuropediatrician: Genotype-phenotype correlations and diagnostic guidelines based on new cases and overview of the literature. Ivanov I, Atkinson D, Litvinenko I, Angelova L, Andonova S, Mumdjiev H, Pacheva I, Panova M, Yordanova R, Belovejdov V, Petrova A, Bosheva M, Shmilev T, Savov A, Jordanova A. Eur J Paediatr Neurol. 2018;22:674-681.
4. Pontocerebellar Hypoplasia: a Pattern Recognition Approach. Rüsch CT, Bölsterli BK, Kottke R, Steinfeld R, Boltshauser E. Cerebellum. 2020;19:569-582
5. Postnatal Brain Growth Patterns in Pontocerebellar Hypoplasia. van Dijk T, Barth P, Baas F, Reneman L, Poll-The BT. Neuropediatrics. 2021;52:163-169
Laatst bijgewerkt: 16 maart 2022 voorheen: 19 mei 2021, 20 januari 2021 en 29 oktober 2020
auteur: JH Schieving
Heeft uw kind nog andere symptomen, laat het ons weten.