Congenitale myasthenie

 

Wat is congenitale myasthenie?
Congenitale myasthenie is een aangeboren aandoening veroorzaakt door een fout in het erfelijk materiaal waardoor de zenuwen niet goed in staat zijn om de spier te laten werken omdat er iets aan de hand is bij de overgang van de zenuw naar de spier.

Hoe wordt congenitale myasthenie ook wel genoemd?
Congenitale myasthenie wordt ook wel congenitaal myastheen syndroom genoemd, afgekort met de letters CMS.

Familaire infantiele myasthenie
Vroeger werd de term familiaire infantiele myasthenie wel gebruikt, die term wordt nu niet meer gebruikt.

Hoe vaak komt een congenitale myasthenie voor bij kinderen?
Het is niet goed bekend hoe vaak een congenitale myasthenie bij kinderen voorkomt. Het is een zeldzame ziekte die ongeveer bij een op 100.000 kinderen voorkomt.

Bij wie komt congenitale myasthenie voor?
Congenitale myasthenie is al vanaf de geboorte aanwezig. Soms duurt het even voordat kinderen klachten krijgen als gevolg van deze ziekte. De meeste kinderen hebben op baby of peuterleeftijd al klachten als gevolg van de ziekte. Zelden ontstaan de eerste klachten pas tijdens de puberteit of op volwassen leeftijd. Zowel jongens als meisjes kunnen een congenitale myasthenie krijgen.

Wat is de oorzaak van een congenitale myasthenie?
Fout in erfelijk materiaal
Congenitale myasthenie wordt veroorzaakt door een fout in het erfelijk materiaal, het DNA. Er zijn veel verschillende fouten die allemaal kunnen zorgen voor het ontstaan van een congenitale myasthenie. Inmiddels zijn er 25 fouten in het DNA bekend die allemaal de oorzaak kunnen zijn van een congenitale myasthenie. De meest voorkomende fouten zijn een fout in het CHRNE-gen en een fout in het RAPSN-gen.
Nog niet alle fouten die een congenitale myasthenie geven zijn nog bekend.

Autosomaal recessief
De meeste foutjes die congenitale myasthenie veroorzaken erven op zogenaamd autosomaal recessieve wijze over. Van elk chromosoom heeft een kind er twee. Pas als beide chromosomen op dezelfde plek een fout bevatten, zal het kind de ziekte krijgen. Vaak zijn beide ouders dragen van een fout op een chromosoom. Omdat de ouders zelf ook een chromosoom hebben zonder fout, hebben zij zelf meestal geen klachten.

Autosomaal dominant
Er zijn vormen van congenitale myasthenie die autosomaal dominant overerven. Dan is een fout op een van de twee chromosomen al voldoende om de ziekte te krijgen. Bij kinderen met deze vorm is het foutje in het erfelijk materiaal of bij het kind zelf ontstaan, of een van de ouders heeft zelf ook de ziekte congenitale myasthenie. Soms is dat niet ontdekt, omdat de ouder erg weinig klachten heeft.

Overgang van de zenuw naar de spier
Bij congenitale myasthenie is er een probleem met de aanleg van de overgang van de zenuw naar de spier. Deze overgang wordt ook wel synaps of neuromusculaire overgang genoemd.
Wanneer de zenuw de spier wil aansturen, komt er uit het einde van de zenuw een bepaald stofje vrij. Dit stofje heet acetylcholine. Dit acetylcholine gaat naar de spier toe en bindt daar vast een een kanaaltje in de spier. Zo’n kanaaltje wordt een receptor genoemd. Dit kanaaltje gaat open staan wanneer acetylcholine aan het kanaaltje bindt. Doordat het kanaaltje open gaat staan, stromen er stofjes de spier binnen, waardoor de spier aanspant. Op deze manier kan de zenuw de spier aansturen.
Bij congenitale myasthenie verloopt deze aansturing niet goed. Dit kan allerlei redenen hebben: er wordt te weinig acetylcholine aangemaakt, acetylcholine wordt te snel opgeruimd, er is geen acetylcholine receptor (kanaaltje) aanwezig, het kanaaltje gaat te langzaam open en dicht, het kanaaltje gaat te snel open en dicht, het kanaaltje blijft niet op de goede plaats in de spier zitten door een tekort aan de plakstof RAPSN.
Doordat de zenuw de spier niet goed kan aansturen, zijn de spieren zwak en snel vermoeid.
Congenitale myasthenie is dus niet een ziekte, maar een verzamelnaam voor allerlei verschillende ziektes die allemaal een probleem hebben op de plek waar de zenuw de spier aanstuurt.
De vorm van congenitale myasthenie die veroorzaakt wordt door een te langzaam werkend kanaaltje wordt ook wel slow channel syndroom genoemd. De vorm van congenitale myasthenie doe veroorzaakt wordt door een te snel werkend kanaaltje wordt het fast channel syndroom genoemd.

Auto-immuun myasthenie
Congenitale myasthenie is dus iets heel anders dan auto-immuun myasthenie, ook wel myasthenia gravis genoemd. Bij auto-immuun myasthenie maakt het lichaam afweer tegen het kanaaltje op de spier. Het lichaam denkt dat het kanaaltje op de spier een bacterie of virus is, die opgeruimd moet worden. Daarom probeert de afweer van het lichaam de kanaaltjes op te ruimen.

Hoe wordt de diagnose congenitale myasthenie gesteld?
Verhaal en onderzoek
Aan de hand van het verhaal van een kind en ouders en de bevindingen bij onderzoek kan de diagnose congenitale myasthenie worden vermoed. Er zullen andere onderzoeken nodig zijn die de diagnose bevestigen. Het is meestal niet gemakkelijk om de diagnose congenitale myasthenie te stellen omdat kinderen hele uiteenlopende symptomen hebben. Wanneer er duidelijk sprake is van wisselend krachtsverlies en hangende oogleden, zal er sneller aan deze diagnose gedacht worden, dan wanneer er sprake is van vermoeidheid en krachtsverlies die niet erger wordt gedurende de dag. Er zijn ook veel andere spierziektes of stofwisselingsziektes (vooral ziektes van de mitochondriëen) die veel kunnen lijken op een congenitale myasthenie.

EMG
Met behulp van het EMG kan bekeken worden hoe de zenuwen de spieren aansturen. Dit gebeurt door middel van kleine elektrische stroompjes waarmee de zenuw geprikkeld wordt. Vervolgens wordt gekeken hoe de spier reageert.
Een kenmerk van myasthenie is, dat de spier bij herhaald prikkelen steeds minder goed zijn werk kan doen. Daarom wordt er bij de verdenking op myasthenie vaak een speciale test uitgevoerd. Er worden in korte tijd twintig kleine stoomstootjes achter elkaar gegeven en telkens wordt gekeken hoe de spier reageert. Wanneer de spier steeds minder goed reageert, wordt dit decrementie genoemd. Decrementie wijst op het voorkomen van myasthenie. Niet bij alle kinderen met myasthenie wordt deze decrementie gevonden, terwijl ze toch myasthenie hebben.
Een andere test is een zogenaamd single fiber EMG, waarmee met behulp van hele dunne naaldjes op soortgelijke manier getest wordt hoe een spiervezel reageert op herhaaldelijk prikkelen van de zenuw.
Met behulp van het EMG kan ook gekeken worden of er sprake is van een slow channel of een fast channel syndroom.

Bloedonderzoek
Congenitale myasthenie kan veel lijken op andere spierziektes of op stofwisselingsziekte. Daarom zal er vaak bloed geprikt worden om te kijken of er aanwijzingen zijn voor een spierziekte.
Bij een spierziekte kan het stofje CK in het bloed verhoogd zijn. Bij kinderen met congenitale myasthenie is dit meestal normaal of heel licht verhoogd. Het stofje melkzuur/lactaat kan verhoogd zijn bij kinderen met een stofwisselingsziekte waarbij het probleem in de mitochondriëen zit. Bij congenitale myasthenie is dit stofje in het bloed normaal.
Bij de auto-immuun vorm van myasthenie kunnen afweer stoffen in het bloed worden aangetoond die in staat zijn om het kanaaltje aan te vallen. Deze afweerstoffen worden anti-acetylcholinereceptorantistoffen, anti-dwarsgestreept spierweefsel of anti-MUSK afweerstoffen genoemd. Kinderen met een congenitale myasthenie hebben deze afweerstoffen niet in hun bloed.
Vaak zal ook gekeken worden naar de schildklierfunctie. Kinderen met een te traag werkende schilklier hebben vaak ook last van zwakte van de spieren en van vermoeidheid. Bij kinderen met een congenitale myasthenie is de schildklierfunctie normaal.

ECHO spier
Wanneer er gedacht wordt aan een spierziekte, zal er vaak een ECHO van de spier gemaakt worden.Bij kinderen met een congenitale myasthenie worden geen afwijkingen gezien op deze ECHO van de spier.

Stofwisselingsonderzoek
Door middel van onderzoek van bloed en urine kan gekeken worden of er sprake is van een probleem met de stofwisseling. Stofwisselingsziektes van de mitochondriëen kunnen veel lijken op een congenitale myasthenie. Bij een congenitale myasthenie worden geen afwijkingen bij stofwisselingsonderzoek gevonden.

DNA-onderzoek
Wanneer er duidelijk aanwijzingen zijn voor congenitale myasthenie, dan kan door middel van bloedonderzoek geprobeerd worden om het foutje in het erfelijk materiaal op te sporen. Vaak wordt eerst gekeken of er sprake is van een foutje in het CHRNE-gen of in het RAPSN-gen, omdat dit de meest voorkomende fouten in het erfelijk materiaal zijn. Zo nodig kunnen de andere bekende foutjes worden nagekeken. Het lukt nog niet om bij alle kinderen met een myasthenie het foutje in het erfelijk materiaal aan te tonen.

Spierbiopt
Om de diagnose congenitale myasthenie te stellen is geen spierbiopt nodig. Soms is het onduidelijk of er sprake is van een congenitale myasthenie, een spierziekte of een ziekte van de mitochondriëen. Een spierbiopt kan helpen om te kijken of er aanwijzingen zijn voor de laatste twee genoemde ziektes. Bij congenitale myasthenie worden soms lichte veranderingen in het spierbiopt gezien. Zo zijn er vaak meer type 1 vezels dan type 2 vezels aanwezig in het spierbiopt bij kinderen met een congenitale myasthenie.

Wat zijn de symptomen van congenitale myasthenie?
Grote variatie
Er bestaat een grote variatie in ernst en in hoeveelheid symptomen tussen verschillende kinderen met myasthenie.

Spierzwakte
De meeste kinderen met myasthenie zijn minder sterk in hun spieren. Ze voelen slapper aan dan gebruikelijk. Vaak verloopt de ontwikkeling daardoor langzamer dan bij leeftijdsgenoten. Kinderen gaan later zitten, kuipen, staan en lopen. Traplopen en fietsen zijn moeilijk. Soms valt duidelijk op dat de spierkracht minder wordt wanneer kinderen een tijdje aan het spelen zijn en weer beter wordt nadat kinderen even gerust hebben. Bij een groot deel van de kinderen is dit lang niet altijd duidelijk te merken.
Veel kinderen met congenitale myasthenie hebben ook spierzwakte van hun oogleden. De oogleden gaan hangen. Soms gaan de oogleden zo erg hangen dat het zien moeilijk wordt. Een deel van de kinderen heeft moeite met het bewegen van de ogen. Hierdoor kunnen kinderen last hebben van dubbelzien. Ook kan er zwakte zijn van de spieren rondom de mond en de keel waardoor kinderen minder duidelijk verstaanbaar spreken en problemen kunnen hebben met zuigen, drinken, kauwen en slikken. Sommige kinderen kwijlen daardoor meer dan gebruikelijk. Ook klinkt het huilen van kinderen met een congenitale myasthenie vaak minder krachtig. Kinderen met een slow channel syndroom hebben vaak opvallende zwakte van de polsen en de vingers waardoor tekenen en schrijven lastig is.

Vermoeidheid
Kinderen met een congenitale myasthenie zijn vaak sneller vermoeid dan andere kinderen. Ze hebben minder energie, kunnen korter spelen en hebben meer rust nodig.

Vastzittende gewrichten
Omdat congenitale myasthenie al voor de geboorte aanwezig is, voelen moeders soms dat het kindje in de buik weinig beweegt. Sommige kinderen worden daarom geboren met vastzittende gewrichten. De gewrichten staan in een bepaalde stand en kunnen niet of met veel moeite bewogen worden.

Scoliose
Kinderen met een congenitale myasthenie hebben een grotere kans om een zijwaartse verkromming van de wervelkolom te krijgen. Dit wordt een scoliose genoemd. Een scoliose kan klachten geven met zitten of met staan en ook zorgen voor problemen met ademhalen.

Infectie
Wanneer kinderen met een congenitale myasthenie een infectie krijgen, dan kunnen ze als gevolg van deze infectie nog slapper worden in hun spieren. Sommige kinderen worden zo slap in hun spieren, dat ze niet meer in staat zijn om zelf voldoende adem te halen. Het kan dan nodig zijn om tijdelijk de ademhaling te ondersteunen door middel van een beademingsapparaat.

Gezicht
Een deel van de kinderen met een congenitale myasthenie heeft een typische vorm van het gezicht als gevolg van de spierzwakte. Soms hebben veel kinderen een hoog gehemelte.
Bij kinderen met een mutatie in het COLQ-gen worden de pupillen van het oog vaak traag kleiner wanneer er met een lampje op wordt geschenen.

Hart
Bij congenitale myasthenie zijn er geen problemen met de hartspier. Dit in tegenstelling tot kinderen met een spierziekte waarbij ook vaak problemen zijn met de hartspier zelf.

Intelligentie
Kinderen met congenitale myasthenie hebben een normale intelligentie.

Hoe wordt congenitale myasthenie behandeld?

Blijven bewegen
Het is belangrijk dat kinderen met myasthenie regelmatig blijven bewegen. Kinderen mogen zich inspannen tot een niveau waarbij ze nog in staat zijn om te praten. Overmatige inspanning waarbij kinderen niet meer kunnen praten moeten voorkomen worden. Wanneer kinderen moe worden van bewegen, kunnen ze een korte rustpauze nemen om daarna weer verder te bewegen.

Medicijnen
Er bestaan medicijnen die er voor kunnen zorgen dat de zenuw beter in staat is om de spier aan te sturen. Deze medicijnen helpen niet bij alle kinderen met een congenitale myasthenie. Per kind zal gekeken moeten worden welk medicijn helpt.

Een groot deel van de kinderen heeft baat bij het medicijn pyridostigmine (Mestinon®). Dit medicijn zorgt er voor dat acetylcholine minder snel opgeruimd wordt, waardoor er meer acetylcholine aanwezig is in de ruimte tussen de zenuw en de spier. Soms wordt dit gecombineerd met het medicijn 3,4 Diaminopyridine (3,4 DAP). Dit medicijn zorgt er voor dat de zenuw meer acetylcholine afgeeft naar de ruimte tussen de zenuw en de spier. Kinderen met het fast channel syndroom kunnen heel averechts reageren op 3,4 DAP.

Bij kinderen met een slow channel syndroom werken deze medicijnen vaak niet goed of zelfs averechts, ze maken de klachten dan erger. Kinderen met het slow channel syndroom kunnen baat hebben bij een lage dosering van het antidepressivum fluoxetine (Prozac®) of bij het medicijn quinidine wat in Nederland moeilijk te verkrijgen is. Soms hebben kinderen baat bij het medicijn adrenaline (epinefrine), salbutamol, acetozolamide, spironolacton of prednison.

Type fout in DNA bepaalt welk medicijn
Het type fout in het DNA geeft vaak aan welk medicijn de grootste kans op succes heeft.
Bij de meeste kinderen zal gestart worden met het medicijn pyridostigmine. Wanneer dit onvoldoende helpt wordt 3,4 DAP toegevoegd. Wanneer het effect nog onvoldoende is wordt salbutamol of efedrine toegevoegd.
Kinderen met een fout in DOK7, COLQ of kinderen met een slow channel syndroom moeten niet behandeld worden met pyridostigmine. Zij kunnen beter behandeld worden met salbutamol (DOK7 of COLQ) en wanneer dit niet helpt kan er 3,4 DAP aan toegevoegd worden. Kinderen met een slow channel syndroom worden meestal behandeld met fluoxetine of quinidine.

Voorzichtig met bepaalde medicijnen
Bij de auto-immuunvorm van myasthenie kunnen bepaalde medicijnen de klachten als gevolg van myasthenie doen toenemen. Deze medicijnen mogen bij een auto-immuun myasthenie niet worden gebruikt. Bij kinderen met een congenitale myasthenie is dat niet zo uitgesproken, de medicijnen mogen wel gebruikt worden als het echt niet anders kan. Alertheid op bijwerkingen blijft wel belangrijk. Het gaat om medicijnen zoals bètablokkers, fenytoine, lithium, procainamide, ciprofloxacin).

Fysiotherapie
Met behulp van fysiotherapie wordt geprobeerd de spieren van het kind met een congenitale myasthenie in een zo goed mogelijke conditie te houden. Kinderen met een congenitale myasthenie kunnen beter korter en vaker trainen, dan een keer lang.

Logopedie
Kinderen met een problemen met zuigen, slikken, kauwen of praten kunnen baat hebben bij oefeningen van de logopedist.

Sondevoeding
Een klein deel van de kinderen met een congenitale myasthenie heeft grote problemen met slikken. Ze kunnen zelf onvoldoende eten om er voor te zorgen dat hun lichaam voldoende calorieën binnen krijgt. Deze kinderen krijgen vaak een sonde of via de neus of rechtstreeks via de maag om zo aanvullende sondevoeding te krijgen.

Revalidatiearts
De revalidatiearts coördineert de verschillende therapieën die kinderen met een congenitale myasthenie krijgen. Ook kan de revalidatiearts samen met de ergotherapie advies geven over hulpmiddelen, bijvoorbeeld een rolstoel of een schrijhulpmiddel die er voor kunnen zorgen dat kinderen ondanks hun verminderde spierkracht toch zo goed mogelijk kunnen functioneren.

School
Kinderen met congenitale myasthenie kunnen regulier onderwijs volgen. Soms hebben kinderen extra rustpauzes op een dag nodig.

Scoliose
Lichte vormen van verkromming van de wervelkolom hebben meestal geen behandeling nodig en alleen controle om te kijken of de verkromming toeneemt. Bij toename kan een behandeling met een gipscorset nodig zijn om verdergaande verkromming van de wervelkolom te voorkomen. Wanneer een gipscorset onvoldoende effect heeft, kan een operatie nodig zijn waarbij de wervels vastgezet. Deze behandeling wordt uitgevoerd door een orthopeed.

Onderhoudsantibiotica
Kinderen die regelmatig een infectie hebben van de luchtwegen en daardoor tijdelijk beademing nodig hebben, kunnen baat hebben bij een lage dosering onderhoudsantibiotica bijvoorbeeld cotrimoxazol waardoor ze minder snel ziek worden van een luchtweginfectie.

Reanimatietraining
Omdat kinderen met een congenitale myasthenie als gevolg van een ziekte of koorts in hele korte tijd grote problemen met ademhalen kunnen krijgen, krijgen ouders vaak een reanimatiecursus. Zij kunnen dan in afwachting van de gebelde ambulance hun kind ondersteunen zodat het toch voldoende adem kan halen.

Monitor
Er bestaan monitors die kunnen registeren of er problemen ontstaan met de ademhaling wanneer kinderen slapen en hun ouders niet bij hen in de buurt zijn. Sommige ouders en kinderen hebben zo’n monitor thuis. Nadeel van zo’n monitor is dat ze ook vaak alarm geven zonder dat er sprake is van een probleem met de ademhaling en zo de nachtrust van kind en ouder verstoren. Per kind en ouderpaar zal gekeken moeten worden of een monitor meerwaarde heeft of juist zorgt voor meer onrust in huis.

Begeleiding
Kinderen met de ziekte congenitale myasthenie en hun ouders hebben vaak behoefte aan begeleiding bij het omgaan met deze ziekte, met de gevolgen ervan en met het toekomstperspectief. Een maatschappelijk werkende of een psycholoog kan helpen bij het verwerken van het hebben van de ziekte congenitale myasthenie en om dit een plaats in het leven te geven.

Contact met andere ouders
Lotgenotencontact met andere ouders en kinderen kan hen daar bij helpen, via de patiëntenvereniging kunnen zij in contact komen met lotgenoten. Het is ook mogelijk om via het forum van deze site een oproep te plaatsen om in contact te komen met andere ouders met een kind met congenitale myasthenie of met een andere jongere die congenitale myasthenie heeft.

Wat betekent het hebben van een congenitale myasthenie voor de toekomst?
Blijvende beperking
Congenitale myasthenie is niet te genezen. De meeste kinderen blijven klachten houden, maar kunnen wel een redelijk normaal leven lijden al dan niet met hulpmiddelen.

Levensverwachting
Het hangt van de hoeveelheid en ernst van de symptomen af of het hebben van congenitale myasthenie van invloed is op de levensverwachting. Bij de milde vormen van congenitale myasthenie zal dat niet het geval zijn. Bij de ernstigere vormen van congenitale myasthenie waarbij kinderen als gevolg van een infectie onvoldoende zelfstandig kunnen ademen en tijdelijk beademing nodig hebben, kan dit wel van invloed zijn op de levensverwachting.

Kinderen krijgen
Volwassenen met congenitale myasthenie kunnen normaal kinderen krijgen, de aandoening heeft geen invloed op de vruchtbaarheid.
De bevalling zal wel in het ziekenhuis onder begeleiding van een gynaecoloog moeten plaats vinden. Omdat de meeste vormen van congenitale myasthenie op autosomaal recessieve wijze overerven, is de kans klein dat een volwassene met een congenitale myasthenie zelf een kind zal krijgen met een congenitale myasthenie. Bij volwassenen waarbij het fout op autosomaal dominante wijze overerft, is er wel een kans van maximaal 50% dat hun kinderen zelf ook deze ziekte krijgen.

Hebben broertjes en zusjes een vergrote kans op het krijgen van congenitale myasthenie?
Erfelijke ziekte
Congenitale myasthenie is een erfelijke ziekte. Dat betekent dat broertjes en zusjes een vergrote kans hebben om zelf ook congenitale myasthenie te krijgen. Het hangt van het type foutje af hoe hoog deze kans is. Bij de meeste vormen die op autosomaal recessieve wijze overerven is de kans dat een broertje of zusje ook een congenitale myasthenie krijgt maximaal 25%. Bij de vormen die op autosomaal dominante wijze overerven kan dit 50% zijn. Een klinische geneticus kan hier meer informatie over geven.

Prenatale diagnostiek
Door middel van een vlokkentest in de 12e zwangerschapsweek of een vruchtwaterpunctie in de 16e zwangerschapsweek bestaat de mogelijkheid om tijdens een zwangerschap na te gaan of een broertje of zusje ook deze aandoening heeft indien de fout in het DNA bekend is. Beide ingrepen hebben een klein risico op het ontstaan van een miskraam (0,5% bij de vlokkentest en 0,3% bij de vruchtwaterpunctie). De uitslag van deze onderzoeken duurt twee weken. Voor prenatale diagnostiek kan een zwangere de 8ste week verwezen worden door de huisarts of verloskundige naar een afdeling klinische genetica. Meer informatie over prenatale diagnostiek kunt u vinden op de website:www.pns.nl

Wilt u dit document printen dan kunt u hier een pdf-versie downloaden.

Wilt u ook uw verhaal kwijt, dat kan: verhalen kunnen gemaild worden via info@kinderneurologie.eu en zullen daarna zo spoedig mogelijk op de site worden geplaatst. Voor meer informatie zie hier.

Heeft u foto's die bepaalde kenmerken van deze aandoening duidelijk maken en die hier op de website mogen worden geplaatst, dan vernemen wij dit graag.

Links
www.spierziekten.nl
(Nederlandse vereniging voor mensen met een spierziekte)

Referenties
1. Management of myasthenic conditions: nonimmune issues. Argov Z. Curr Opin Neurol. 2009;22:493-7
2. Myasthenia and related disorders of the neuromuscular junction. Spillane J, Beeson DJ, Kullmann DM. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010;81:850-7.
3. Genetic heterogeneity and pathophysiological mechanisms in congenital myasthenic syndromes. Barišić N, Chaouch A, Müller JS, Lochmüller H. Eur J Paediatr Neurol. 2011;15:189-96.
4. Congenital Myasthenic Syndromes: a Clinical and Treatment Approach. Farmakidis C, Pasnoor M, Barohn RJ, Dimachkie MM. Curr Treat Options Neurol. 2018;20:36
5. Congenital Myasthenic Syndrome From a Single Center: Phenotypic and Genotypic features. Prior DE, Ghosh PS. J Child Neurol. 2021;36:610-617

Laatst bijgewerkt: 16 november voorheen: 20 maart 2012

Auteur: JH Schieving

 

Hier is ruimte voor
Uw verhaal

Heeft uw kind nog andere symptomen, laat het ons weten.