kinderneurologie
Wat is ongewild speekselverlies?
Ongewild speekselverlies is het verlies van speeksel uit de mond zonder dat dit de bedoeling is van het kind.
Hoe wordt ongewild speekselverlies ook wel genoemd?
Kwijlen
Ongewild speekselverlies wordt ook wel kwijlen genoemd. Andere woorden die gebruikt worden zijn zeveren of zabberen.
Drooling
Een andere term die ook wel gebruikt wordt is de Engelse term drooling.
Sialorroe
De medische term voor ongewild speekselverlies is sialorroe
Anterior en posterior drooling
Er wordt onderscheid gemaakt tussen anterior drooling en posterior drooling. Met anterior drooling wordt bedoeld dat het speeksel uit de mond naar de kin toe loopt, het loopt dus uit de voorkant (=anterior) uit de mond. Met posterior drooling wordt bedoeld dat het speeksel uit de mond naar de luchtpijp toe loopt, terwijl het speeksel normaal naar de slokdarm toe gaat. Het speeksel loopt dus uit de achterkant van de mond (=posterior). Posterior drooling is dus niet zichtbaar aan de buitenkant, maar is wel gevaarlijk omdat er zo speeksel (en daarmee bacteriën of voedselresten) in de longen terecht kan komen waardoor een longontsteking kan ontstaan. Vaak is er sprake van een combinatie van anterior en posterior drooling.
Hoe vaak komt ongewild speekselverlies voor bij kinderen?
Tot en met de leeftijd van drie jaar komt ongewilde speekselverlies bij heel veel kinderen voor, omdat het zenuwstelsel bij jonge kinderen nog te onrijp is om het speeksel goed weg te kunnen slikken. Boven de leeftijd van vier jaar wordt gesproken van ongewild speekselverlies. Het is niet goed bekend hoe vaak dit voorkomt bij kinderen, maar het komt regelmatig voor bij kinderen met een neurologische aandoening. Zo komt het bij 40% van de kinderen met een cerebrale parese voor.
Bij wie komt ongewild speekselverlies voor?
Tot en met de leeftijd van drie jaar is ongewild speekselverlies dus heel normaal. Na die leeftijd komt het vaak voor bij kinderen die een neurologische aandoening hebben, dus een ziekte van de hersenen, van de zenuwen of van de spieren waardoor kinderen minder goed hun speeksel kunnen wegslikken.
Zowel jongens als meisjes kunnen last hebben van ongewild speekselverlies.
Wat is de oorzaak van ongewild speekselverlies?
Speeksel
Speeksel wordt aangemaakt door de speekselklieren rondom de mond. Ieder mens heeft zes speekselklieren, drie rechts en drie links. Twee zitten voor het oor (de oorspeekselklier ook wel glandula parotis genoemd) en twee in de mond bodem ( de glandula submandibularis genoemd) en twee onder de tong ( gladula sublingualis genoemd). Samen maken ze 1 tot 1,5 liter speeksel per dag. De oorspeekselklier maakt het grootste gedeelte van deze 1-1,5 liter speeksel aan. Gemiddeld maken kinderen 0,3 ml speeksel per minuut aan.
Dit speeksel is nodig om de mond vochtig en soepel te houden, om het voedsel wat we eten zacht te maken zodat we het gemakkelijk kunnen wegslikken. Ook zit er in speeksel een eiwit wat al begint met de vertering van het zetmeel in voedsel. Tot slot beschermt speeksel ons tegen infecties van de mond. Speeksel hebben we dus heel hard nodig.
Wegslikken speeksel
Kinderen boven de leeftijd van drie jaar slikken dit speeksel voortdurend door, zodat het niet uit de mond loopt. De meeste kinderen slikken het speeksel elke 20 tot 60 seconden weg, meestal gaat dit automatisch en denken we daar helemaal niet bij na.
Kinderen met ongewild speekselverlies slikken het speeksel niet of te weinig frequent door, waardoor het in de mond blijft staan. Wanneer het kind de mond opent en een beetje naar voren hangt, loopt het speeksel uit de mond naar buiten toe.
Ook kan het speeksel wat in de mond blijft staan, aan de achterkant van de mond naar de luchtpijp toe lopen. Dit gebeurt dus bij posterior drooling.
Extra aanmaak van speeksel
Vaak wordt gedacht dat ongewild speekselverlies komt omdat kinderen te veel speeksel aanmaken, maar dit is maar zelden de oorzaak.
Bij het doorkomen van tanden en kiezen wordt wel tijdelijk meer speeksel aangemaakt. Dit kan bij alle kinderen op die momenten zorgen voor het ontstaan van kwijlen. Ook blijken kinderen met een zogenaamde dyskinestische cerebrale parese
Een andere reden waardoor meer speeksel kan worden aangemaakt is reflux. Reflux is het terugstromen van maagsap en voeding vanuit de maag naar de slokdarm en de keel. In de keel stimuleert dit zuur de aanmaak van extra speeksel.
Ook kunnen bepaalde medicijnen zorgen voor extra aanmaak van speeksel (zoals het medicijn clonazepam),
Veel verschillende oorzaken
Ongewild speekselverlies kan veel verschillende oorzaken hebben. Grofweg zijn er drie grote hoofdoorzaken:
1) er zit te weinig kracht in de spieren van de mond, de tong en de keel
2) de samenwerking (coördinatie) tussen de verschillende spieren van de mond, tong en keel verloopt niet goed.
3) open staan van de mond
Te weinig kracht spieren van de mond
Een veel voorkomende oorzaak van ongewild speekselverlies is het hebben van de te weinig kracht in de spieren van de mond, de tong en de keel. Hierdoor kost het veel moeite om het speeksel weg te slikken en worden de spieren die dat moeten doen snel moe, waardoor ze hun werk niet meer doen. Ook hebben kinderen met weinig kracht in de mondspieren, meer moeite om hun mond dicht te houden, waardoor speeksel ook gemakkelijker naar buiten toe loopt.
De kracht van de spieren van de mond, de tong en de keel kan te weinig zijn bij kinderen met een spierziekte, bij kinderen met het Moebius syndroom, maar ook bij kinderen waarbij er sprake is van een afwijkende aanleg van de hersenen of een beschadiging van de hersenen.
Coördinatie van de spieren
Een andere belangrijke oorzaak van ongewild speekselverlies is onvoldoende samenwerking tussen de verschillende spieren die betrokken zijn bij slikken. Slikken is heel ingewikkeld en alle spieren moeten in de juiste volgorde hun werk doen. Kinderen met een aandoening van de hersenen hebben vaak moeite met de juiste coördinatie van hun spieren, waardoor het slikken niet goed verloopt.
Open mond
Het is voor alle kinderen het beste om door de neus adem te halen. De mond kan dan gesloten zijn en dit voorkomt dat er speeksel uit de mond weg loopt. Wanneer kinderen heel vaak verkouden zijn of wanneer ze grote neus- en of keelamandelen hebben, kan dit een reden zijn waarom kinderen door hun mond ademhalen en hun mond daardoor altijd een beetje open hebben staan, wat maakt dat kinderen gemakkelijker kwijlen.
Bij sommige kinderen is het zogenaamde open mondgedrag ook een gewoonte worden en is er eigenlijk geen reden waarom ze niet door de neus zouden kunnen ademen.
Wat zijn de symptomen van ongewild speekselverlies?
Variatie
Er bestaat een grote variatie in de last die kinderen hebben van ongewild speekselverlies. Daarbij bestaat er ook verschil tussen kinderen die last hebben van anterior drooling en van posterior drooling.
Speekselverlies
Bij kinderen met ongewild speekselverlies loopt er regelmatig speeksel over de kin en de wang naar beneden toe.
Irritatie van de kin
Ongewild speekselverlies kan er voor zorgen dat de kin en de huid rondom de mond voortdurend nat zijn als gevolg van speekselverlies . Dit kan zorgen voor irritatie van de huid die er rood uit kan zien. Ook kan er op die manier gemakkelijker een bacteriële infectie van de huid ontstaan, wat zorgt voor het ontstaan van smetplekken. Vooral de kin en de mondhoeken zijn daar gevoelig voor.
Vervelend geurtje
Speeksel op de kin kan gaan ruiken, zeker wanneer er sprake is van smetplekken op de huid.
Natte kleren
Speeksel wat via de kind naar de kleren toeloopt kan zorgen voor natte kleren. Dit kan kinderen een vervelend gevoel geven en er ook voor zorgen dat kinderen hierdoor afkoelen en het koud hebben.
Minder knuffelen
Wanneer een kind nat is van het speeksel, dan zullen mensen in de omgeving minder de neiging krijgen om het kind te gaan knuffelen, omdat ze dan ook zelf nat worden of omdat ze het vies vinden. Dit gaat vaak onbewust, maar maakt wel dat kinderen die veel kwijlen minder vaak geknuffeld worden. Dit kan van invloed zijn op het zelfvertrouwen en de eigenwaarde van het kind.
Schaamte
Oudere kinderen schamen zich vaak voor het speekselverlies. Daardoor kunnen ze bijvoorbeeld contact met andere kinderen en volwassenen uit de weg gaan. Dit kan weer zorgen voor gevoelens van eenzaamheid en van minder waard zijn.
Luchtweginfecties
Bij posterior drooling loopt speeksel aan de achterkant van de mond de luchtpijp in. Dit kan zorgen voor een automatische hoestreactie, omdat het lichaam probeert dit speeksel weer uit de luchtpijp te verwijderen. In speeksel zitten bacteriën en/of voedselresten. Wanneer deze bacteriën en/of voedselresten in de longen terecht komen, kan dit zorgen voor het ontstaan van een luchtweginfectie of zelfs een longontsteking.
Nat kussen
Kwijlen gedurende de nacht kan er voor zorgen dat het kussen of de matras nat wordt. Dit is minder prettig om in te slapen en kan er voor zorgen dat kinderen hiervan wakker worden.
Uitdroging
Sommige kinderen kwijlen zo veel, dat ze daarvoor veel vocht verliezen en te weinig vocht binnen krijgen. Zo kunnen uitdrogingsverschijnselen ontstaan.
Hoe wordt de diagnose ongewild speekselverlies gesteld?
Verhaal en onderzoek
Op grond van het verhaal van kind en/of ouders en het zien van ongewild speekselverlies in de spraakkamer kan deze diagnose gesteld worden.
Logopediste
Een logopediste weet alles wat te maken heeft met slikken en spreken. Een logopediste kan met haar of zijn ervaring vast stellen of er sprake is van een te veel aan speekselverlies.
Er zijn ook manier om het de mate van speekselverlies te meten, bijvoorbeeld door te kijken hoe vaak de lippen nat worden of te tellen hoe vaak in vijf minuten er speeksel uit de mond loopt.
Kinderneuroloog
Een kinderneuroloog kijkt wat de oorzaak is van het speekselverlies. Is het een probleem van te weinig kracht of van de coördinatie tussen de verschillende betrokken spieren, of gaat het om een combinatie van beide.
Hoe wordt ongewild speekselverlies behandeld?
Verschillende opties
Er bestaan verschillende opties voor behandeling ongewild speekselverlies.
Regelmatig afwegen
Een van de behandelingen tegen ongewild speekselverlies is het regelmatig afdrogen van de kin waardoor deze droog blijft. Vaak is dit bij kinderen met veel speekselverlies niet te doen, omdat zij voortdurend speeksel verliezen. Ook kan het afdrogen van de kin zorgen voor irritatie van de huid.
Bescherming kleren
Er bestaat tegenwoordig hele hippe sjaaltjes die goed vochtabsorberend zijn en het speeksel opvangen waardoor de kleren niet nat worden.
Training mondsluiting
Bij lichte vormen van speekselverlies die veroorzaakt worden door open mond gedrag, kunnen oefeningen gedaan worden om de mondspieren te trainen zodat kinderen wel hun mond dicht kunnen houden. Hiervoor bestaan allerlei spelletjes (zoals plat stokje tussen de tanden houden, drinken door een rietje, watjesvoetbal waarbij de watjes verplaatst worden door te blazen door een rietje, lippen tuiten). De kaakspieren kunnen getraind worden door het eten van stevig voedsel (zoals een wortel) als dat mogelijk is of door gebruik van een kauwstaaf.
Mondtrainer
Er bestaan ook speciale hulpmiddelen die kinderen bewust in hun mond moeten houden, waardoor ze gedwongen worden om hun mond dicht te houden en de spieren rondom de mond trainen.
Het is voor jonge kinderen van belang om ze zo snel mogelijk van een fopspeen af te wennen, omdat de fopspeen ook kan zorgen voor het ontstaan van open mond gedrag. Dit geldt ook voor duimen.
Logopedie
Een logopediste kan samen met kinderen oefeningen bedenken om de mond spieren te trainen en er zo voor te zorgen dat de spieren sterker zijn en het wegslikken van speeksel gemakkelijker gaat. Ook worden de lipspieren vaak getraind zodat kinderen beter hun mond dicht kunnen houden.
Ook kan de logopediste tips geven hoe ouders kinderen kunnen leren er aan te denken dat ze even moeten slikken om te voorkomen dat het speeksel uit de mond loopt. Veel kinderen en hun ouders spreken een bepaald teken af, zodat het kind weet dat het even moet slikken zonder dat dat direct voor de mensen van de omgeving duidelijk is.
Gedragstherapie
Gedragstherapie is een optie voor kinderen die een ontwikkelingsniveau hebben vergelijkbaar met een kind van zes jaar of ouder die geen beperking heeft. Gedragstherapie wordt vaak gegeven door een orthopedagoog of een psycholoog. Doel van de gedragstherapie is het kind zelf te leren om er aan te denken het speeksel weg te slikken. Dit gebeurt met name door het belonen van goed gedrag en het negeren van gedrag wat niet de bedoeling is. Het gaat vaak om een intensief behandeltraject waar kind en ouders wel gemotiveerd voor moeten zijn. Ook wordt in gedragstherapie vaak geprobeerd om kinderen minder iets in hun mond te laten stoppen (zoals een hand of een ander voorwerp)
Goede zithouding
Wanneer het hoofd veel voorover hangt, omdat kinderen zelf te weinig kracht hebben om het hoofd goed overeind te houden, dan zal het speeksel onder invloed van de zwaartekracht ook sneller uit de mond naar buiten lopen. Een goede zithouding waarbij het hoofd recht op de romp staat, kan helpen om minder last te hebben van speekselverlies.
Verwijderen van amandelen
Wanneer kinderen hun mond niet goed kunnen sluiten vanwege grote neus en/of keelamandelen dan kan het zinvol zijn om de neus- en/of keelamandelen te verwijderen zodat de mond wel weer gesloten kan worden.
Reflux
Reflux, het terugstromen van maagsap en/of voeding vanuit de maag naar de slokdarm en de keel, kan ook zorgen voor de aanmaak van extra speeksel. Het behandelen van reflux kan er voor zorgen dat kinderen minder speeksel aanmaken en zo ook minder last hebben van ongewild speekselverlies.
Speekselaanmaak verminderen
Een andere vorm van behandeling is het verminderen van de aanmaak van speeksel. Dit kan op drie verschillende manieren: door middel van medicijnen, door middel van een behandeling met injecties botuline toxine of door middel van een operatie. Per kind zal gekeken moeten worden wat de beste optie lijkt te zijn.
-Medicijnen
Er bestaan medicijnen die de aanmaak van speeksel kunnen verminderen. Een van deze medicijnen is het glycopyrronium (Robinul®). Dit medicijn helpt bij ongeveer 3 a 4 van de 5 kinderen, meestal is het effect binnen een tot twee weken merkbaar. Het medicijn moet drie keer per dag ingenomen worden (per keer wordt 0,02-0,1 mg per kilogram lichaamsgewicht gegeven, maximaal 2 mg per keer). Elke behandeling met medicijnen kent ook bijwerkingen. Bijwerkingen die kunnen ontstaan als gevolg van de behandeling met glycopyrronium zijn moeilijker poepen, misselijkheid, meer last van reflux (terugstromend zuur in de slokdarm), slaperigheid, droge mond, neus en ogen, rode wangen en minder goed kunnen zweten. Het ene kind heeft meer last van bijwerkingen als het andere kind. Per kind zullen de voordelen van het gebruik van dit medicijn moeten worden afgewogen tegen de bijwerkingen.
Andere medicijnen die wel gebruikt worden zijn een scopolamine pleister die achter het oor kan worden geplakt. Wanneer kinderen last hebben van de bewegingsstoornis dystonie, wordt hiervoor soms het medicijn trihexifenidil (artane®) voorgeschreven. Dit medicijn heeft als bijwerking dat het zorgt voor een verminderde speekselaanmaak. Dat kan dus een voordeel zijn van dit medicijn indien er sprake is van ongewild speekselverlies. Beide medicijnen hebben dezelfde bijwerkingen als glycopyrronium en daarnaast kunnen ze ook beide zorgen voor minder alertheid en meer slaperigheid overdag.
-Botuline toxine
Botuline toxine kan via een injectie worden ingespoten in bepaalde speekselklieren, waardoor deze speekselklieren tijdelijk (gedurende een aantal maanden) minder speeksel aan maken. Botuline toxine wordt ook wel BOTOX genoemd.
Nooit worden alle speekselklieren tegelijk behandeld, zodat er wel altijd voldoende speeksel aanwezig blijft. Meestal wordt er voor gekozen om de speekselklieren in de mondbodem (de zogenaamde glandula submandibularis) in te spuiten met botuline toxine. Omdat het effect na enkele maanden weer verdwenen is, moet deze behandeling na enkele maanden (gemiddeld 6 maanden) weer herhaald worden. Meestal worden de injecties onder narcose gegeven en wordt het kind opgenomen voor een dagbehandeling. De behandeling heeft bij 2 op de 3 kinderen goed effect. Het effect wordt pas merkbaar drie tot vijf dagen na de behandeling, dus niet meteen na de behandeling. Vaak moeten kinderen wel even wennen aan de ervaring dat ze minder speeksel hebben.
Voordeel van deze behandeling is dat het alleen lokaal werkt en er dus geen bijwerkingen in de rest van het lichaam zullen ontstaan. Wel kan botulinetoxine er tijdelijk voor zorgen dat bepaalde spieren in de omgeving van de speekselklier ook minder goed werken. Wanneer het botulinetoxine zich verspreid vanuit de speekselklier naar spieren in de omgeving, dan kunnen kinderen last krijgen van extra krachtsverlies in die spieren. Dat kan heel vervelend zijn. Het effect zal altijd weer verdwijnen, maar dat kan wel enkele weken duren. Intussen tijd kan deze bijwerking niet ongedaan gemaakt worden. Om deze bijwerking te voorkomen is het heel belangrijk dat een kind behandeld wordt in een centrum waar ze veel ervaring hebben met de behandeling van overmatig speekselverlies door botuline toxine. Een ander nadeel ban de botulinetoxine behandeling is dat het dus na een maand of zes gemiddeld dus steeds herhaald moet worden.
Indien behandelen van de speekselklier van de mondbodem te weinig effect heeft, wordt er soms voor gekozen om de oorspeekselklier (glandula parotis) te behandelen tegelijk met de mondbodemspier. Deze combinatie behandeling heeft bij een op de twee kinderen het gewenste effect.
-Operatie
Een andere optie om de aanmaak van speeksel te verminderen is door middel van een operatie. Dit wordt meestal pas toegepast bij kinderen die ouder zijn dan 10-12 jaar. De operatie wordt uitgevoerd door een KNO-arts. Tijdens de operatie is het kind volledig onder narcose.
Verschillende operatietechnieken zijn mogelijk, per kind zal gekeken worden wat de beste behandeloptie is. Mogelijke operatie zijn:
Vaak moeten kinderen na een dergelijke ingreep een nacht in het ziekenhuis blijven ter observatie. De eerste twee weken kunnen kinderen tijdelijk last hebben van meer speekselverlies, wat na twee weken gaat verminderen.
Voordeel van deze behandeling is ook dat het een lokale behandeling is, zonder bijwerkingen in de rest van het lichaam (zoals bij medicijnen) en een behandeling die blijvend effect heeft (in tegenstelling tot een behandeling met botuline toxine). Nadeel is dat het een operatie is die onder algehele narcose uitgevoerd moet worden en ook risico heeft op beschadiging van omliggende structuren. Ook hiervoor geldt dat deze operatie moet worden uitgevoerd in een centrum waar ze voldoende ervaring hebben met het uitvoeren van deze operatie.
Bestralen
Bij volwassenen is een ander behandelopties tegen ongewild speekselverlies het bestralen van de speekselklieren waardoor ze minder speeksel gaan aanmaken. Bestraling kan echter nog al wat bijwerkingen hebben met name bijwerkingen die pas na enkele jaren ontstaan. Omdat kinderen jong zijn en nog vele jaren te leven hebben, wordt er vanwege deze bijwerkingen bij kinderen eigenlijk nooit gekozen voor bestraling van de speekselklieren.
Droolingteam
Het kan best lastig zijn om te bepalen welke behandeling het beste is voor een kind wat last heeft van ongewild speekselverlies. Daarom kan het fijn zijn om advies te krijgen van een behandelteam wat ervaring heeft met al deze verschillende vormen van behandeling en zo advies kan geven welke vorm van behandeling het beste bij het kind past. In het Radboud UMC in Nijmegen bestaat een speciaal drooling spreekuur waar een logopediste, kinderneuroloog, revalidatiearts en een KNO-arts intensief samenwerken en waar kinderen en hun ouders gezien kunnen worden om een op maat gemaakt advies te kunnen krijgen.
Contact met andere ouders
Door het plaatsen van een oproep op het forum van deze site kunt u in contact komen met andere ouders die te maken hebben met ongewild speekselverlies.
Wat betekent het hebben van ongewild speekselverlies voor de toekomst?
Verbeteren
Met het ouder worden krijgen kinderen meer controle mogelijkheden over hun spieren. Het kan zijn dus zijn dat kinderen met ongewild speekselverlies met het ouder worden beter hun speeksel gaan doorslikken waardoor ze minder last krijgen van ongewild speekselverlies.
Verslechteren
Er zijn ook kinderen met bijvoorbeeld een spierziekte, waarbij de kracht van de spieren van de mond, tong en keel met het ouder worden steeds zwakker wordt, waardoor de problemen met speekselverlies juist toenemen.
Longproblemen
Met name posterior drooling kan zorgen voor telkens terugkerende kleine infecties in de longen die er voor kunnen zorgen dat de longfunctie geleidelijk aan verslechterd. Vaak merken kinderen hier in het dagelijks leven niet veel van, tenzij ze een grote longontsteking oplopen. Dan is vaak duidelijk dat kinderen veel moeite moeten doen om voldoende te ademen om het lichaam te voorzien van zuurstof.
Hebben broertjes en zusjes ook kans om last te krijgen van ongewild speekselverlies?
Het hangt sterk van de oorzaak van de ziekte van het kind met speekselverlies af of broertjes en zusjes ook kans hebben om dezelfde ziekte te krijgen. Sommige ziektes zijn erfelijk, andere weer niet.
Wilt u dit document printen dan kunt u hier een pdf-versie downloaden.
Wilt u ook uw verhaal kwijt, dat kan: verhalen kunnen gemaild worden via info@kinderneurologie.eu en zullen daarna zo spoedig mogelijk op de site worden geplaatst. Voor meer informatie zie hier.
Heeft u foto's die bepaalde kenmerken van deze aandoening duidelijk maken en die hier op de website mogen worden geplaatst, dan vernemen wij dit graag.
Links
www.superslab.nl
(website van een moeder
die met haar eigen ervaringen een slab heeft ontwikkeld voor kinderen en jongeren met overmatig speekselverlies)
Literatuur
1. Botulinum toxin assessment, intervention and aftercare for paediatric and adult drooling: international consensus statement. Reddihough D, Erasmus CE, Johnson H, McKellar GM, Jongerius PH; Cereral Palsy Institute. Eur J Neurol. 2010;17:109-21.
2. Efficacy and duration of botulinum toxin treatment for drooling in 131 children. Scheffer AR, Erasmus C, van Hulst K, van Limbeek J, Jongerius PH, van den Hoogen FJ. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;136:873-7.
3. Changes in severity and impact of drooling after submandibular gland botulinum neurotoxin A injections in children with neurodevelopmental disabilities. Van Hulst K, Van Der Burg JJ, Jongerius PH, Geurts AC, Erasmus CE. Dev Med Child Neurol. 2020;62:354-362
4. Posterior drooling in children with cerebral palsy and other neurodevelopmental disorders. Delsing CP, Bekkers S, Erasmus CE, van Hulst K, van den Hoogen FJ. Dev Med Child Neurol. 2021;63:1093-1098
5. Repeated onabotulinum neurotoxin A injections for drooling in children with neurodisability. Bekkers S, Leow TY, Van Hulst K, Orriëns LB, Scheffer AR, Van Den Hoogen FJ. Dev Med Child Neurol. 2021;63:991-997
Laatst bijgewerkt: 5 april 2023 voorheen: 14 september 2021 voorheen: 18 februari 2021, 24 juni 2020 en12 februari 2017
Auteur: JH Schieving
Heeft uw kind nog andere symptomen, laat het ons weten.