kinderneurologie
Wat is het Mabry syndroom?
Het Mabry syndroom is een erfelijke aandoening waarbij kinderen een ontwikkelingsachterstand hebben in combinatie met epilepsie en een verhoogd gehalte aan fosfaat in het bloed.
Hoe wordt het Mabry syndroom ook wel genoemd?
Het Mabry syndroom wordt ook wel hyperfosfatemie syndroom met ontwikkelingsachterstand en epilepsie genoemd, in het Engels vertaald is dit hyperphosphatasia with seizures and neurological deficit syndrome of ook wel hyperphosphatasia with mental retardation syndrome. Dit laatste wordt ook wel afgekort met de letters HPMRS. Hyperfosfatemie geeft aan dat er een te veel aan het stofje fosfaat in het bloed aanwezig is.
Mabry is een arts die dit syndroom beschreven heeft.
HPMRS 1 t/m 3
Er zijn inmiddels die foutjes in het erfelijk materiaal bekend die allemaal kunnen zorgen voor het ontstaan van het Mabry syndroom. De verschillende vormen van Mabry syndroom worden ook wel aangeduid als HPMRS 1, HPMRS 2 en HPMRS 3.
Hoe vaak komt het Mabry syndroom voor bij kinderen?
Het is niet goed bekend hoe vaak het Mabry syndroom bij kinderen voorkomt. Het is een zeldzame aandoening. Waarschijnlijk is ook bij lang niet alle kinderen de diagnose gesteld, omdat er meestal niet aangedacht wordt en het niet vaak voorkomt dat om een andere reden het fosfaatgehalte in het bloed bepaald wordt.
Bij wie komt het Mabry syndroom voor?
Het Mabry syndroom is al vanaf de geboorte aanwezig. Het kan even duren voordat duidelijk wordt dat er sprake is van een syndroom.
Zowel jongens als meisjes kunnen het Mabry syndroom krijgen.
Wat is de oorzaak van het Mabry syndroom?
Fout in het erfelijk materiaal
Het Mabry syndroom wordt veroorzaakt door een fout in het erfelijk materiaal. Er zijn tot nu toe drie foutjes in het erfelijk materiaal bekend die dit syndroom kunnen veroorzaken. Het gaat om een foutje op chromosoom 1 die het PIGV-gen wordt genoemd (HPMRS1), een foutje op chromosoom 9 wat het PIGO-gen wordt genoemd (HPMRS2) en een foutje op chromosoom 11 wat PGAP2-gen wordt genoemd (HPMRS3).
Bij de helft van de kinderen met het Mabry syndroom is er sprake van een foutje in het PIGV-gen.
Niet bij alle kinderen met het Mabry syndroom kan dit foutje worden aangetoond, waarschijnlijk zijn er nog meer foutjes in het erfelijk materiaal die er voor kunnen zorgen dat kinderen het Mabry syndroom krijgen.
Autosomaal recessief
Het Mabry syndroom erft op zogenaamd autosomaal recessieve wijze over. Dat wil zeggen dat kinderen pas klachten krijgen wanneer op twee chromosomen op dezelfde plek een fout zit. Vaak zijn beide ouders drager van een foutje op het erfelijk materiaal, waar ze zelf geen last van hebben, omdat ze nog een ander chromosoom zonder fout hebben.
Afwijkend eiwit
Als gevolg van de verandering in het erfelijk materiaal wordt een bepaald eiwit niet goed aangemaakt. Deze eiwitten spelen allemaal een rol bij de aanmaak van een belangrijk eiwit wat glycosylfosfatiylinositol (GPI) wordt genoemd. Dit GPI-eiwit is een plakeiwit, het plakt allerlei stofjes aan de buitenkant van de cellen zodat ze daar hun werk kunnen gaan doen. Zonder dit plakeiwit kunnen allerlei cellen hun werk niet goed doen. Hoe dit precies leidt tot de symptomen van het Mabry syndroom is niet bekend.
Alkalische fosfatase
Een van de eiwitten die door het GPI-eiwit aan de buitenkant van de cel wordt geplakt is alkalisch fosfatase. Omdat het GPI-eiwit niet goed werkt, plakt het alkalische fosfatase niet goed aan de cellen vast. Daardoor komt er te veel aan het stofje alkalische fosfatase in het bloed. Het te veel aan alkalische fosfatase zorgt voor een verhoogd gehalte aan fosfaat in het bloed.
Wat zijn de symptomen van het Mabry syndroom?
Variatie
Er bestaat een grote variatie in hoeveelheid en in ernst van de symptomen die verschillende kinderen met het Mabry syndroom hebben. Geen kind zal alle onderstaande symptomen hebben.
Zwangerschap en bevalling
Meestal zijn er geen bijzonderheden tijdens de zwangerschap of tijdens de bevalling.
Lage spierspanning
Kinderen met het Mabry syndroom hebben een lage spanning in hun spieren. Ze voelen daarom slapper aan en moeten goed gesteund worden wanneer ze opgetild worden. Door de slappere spieren is het moeilijk om het hoofdje op te tillen en verloopt de ontwikkeling van kinderen met het Mabry syndroom ook langzamer. Ook kunnen de gewrichten gemakkelijk overstrekt worden door de lagere spierspanning. Veel kinderen hebben platvoetjes.
Ontwikkelingsachterstand
Kinderen met het Mabry syndroom ontwikkelen zich langzamer dan hun leeftijdsgenoten. Ze gaan later rollen, zitten, staan en lopen dan hun leeftijdsgenoten. Een deel van de kinderen leert wel lopen, een ander deel van de kinderen niet.
Problemen met praten
Veel kinderen met het Mabry syndroom hebben grote moeite met praten. Sommige kinderen praten helemaal niet, andere kinderen zeggen enkele woordjes.
Epilepsie
Een groot deel van de kinderen met het Mabry syndroom krijgt last van epilepsie aanvallen, vaak al voor de leeftijd van een jaar. Verschillende type epilepsie aanvallen kunnen voorkomen, vaak gaat het om zogenaamde tonisch-clonische aanvallen.
Stereotypieën
Kinderen met het syndroom van Mabry maken vaak telkens terugkerende bewegingen met hun handen of armen. Dit worden stereotypieën genoemd. Kinderen hebben hier zelf geen last van. De stereotypieën vallen vaak meer op wanneer kinderen iets heel leuks of iets spannends moeten doen.
Problemen met eten
Kinderen met het Mabry syndroom hebben vaak problemen met drinken, kauwen en slikken. Soms gaat het eten en drinken zo moeizaam, dat kinderen hierdoor slecht groeien en licht van gewicht blijven.
Reflux
Kinderen met het Mabry syndroom hebben vaker last van het terugstromen van voeding vanuit de maag naar de slokdarm. Dit wordt reflux genoemd. Omdat de maaginhoud zuur is, komt het zuur zo ook in de slokdarm, soms zelfs ook in de mond. Dit zuur kan zorgen voor pijnklachten, waardoor kinderen moeten huilen en soms ook niet willen eten. Ook kan het maken dat kinderen moeten spugen.
Kinderen met het Mabry syndroom hebben gemakkelijk last van kwijlen. Dit komt door slapheid van de spieren in het gezicht en rondom de mond en door problemen met slikken.
Vatbaar voor infecties
Kinderen met het Mabry syndroom zijn op jonge leeftijd vatbaar voor het krijgen van infecties. Regelmatig komen oorontsteking of infecties van de luchtwegen voor. Met het ouder worden, worden de infecties minder frequent.
Kleine lengte
Veel kinderen met het Mabry syndroom zijn kleiner van lengte dan hun leeftijdsgenoten. Dit gaat vaak in de loop van de kinderleeftijd opvallen. Als pasgeboren baby valt dit nog helemaal niet op.
Typisch uiterlijk
Kinderen met het Mabry syndroom hebben vaak een typisch uiterlijk. Sommige kinderen hebben een wat groter hoofd dan gebruikelijk, andere juist een wat kleiner hoofd. Vaak zijn de ogen mooi groot en staan de ogen wat verder uit elkaar dan gebruikelijk. Dit wordt hypertelorisme genoemd. De wimpers zijn vaak lang. De bovenkant van de neus is vaak breed en de neuspunt bolvormig rond. De bovenlip is vaak dun. Vaak staat de mond open en heeft de bovenlip dan een driehoekige vorm als van een tent. De mondhoeken hangen vaak omlaag, waardoor kinderen een sombere indruk kunnen maken, terwijl ze zich niet somber voelen.De oren zijn vaak wat groter dan gebruikelijk en staan wat lager op het hoofd. Soms zijn de oorlelletjes verdikt.Een deel van de kinderen heeft extra tepels.
Gespleten gehemelte
Een klein deel van de kinderen met het Mabry syndroom heeft een gespleten gehemelte. Soms is het gehemelte alleen maar hoger dan gebruikelijk of bestaat de huig uit twee stukjes in plaats van een stuk.
Scoliose
Een deel van de kinderen krijgt last van een zijwaartse verkromming van de wervelkolom. Dit wordt een scoliose genoemd. Een scoliose kan zorgen voor problemen met zitten, staan en bewegen.
Aangeboren hartafwijking
Een deel van de kinderen met het Mabry syndroom heeft een aangeboren hartafwijking. Vaak gaat het om een gaatje tussen de beide boezems of beide kamers van het hart, dit wordt een ASD of een VSD genoemd.
Afwijking aan de nieren en de plasbuis
Een deel van de kinderen heeft afwijkingen aan de nieren of aan de plasbuis. De nieren zijn onderontwikkeld of liggen op een verkeerde plek, zijn aan elkaar gegroeid (hoefijzernier) of er zijn twee urineleiders vanuit elke nier. Soms is er te veel vocht in de nieren aanwezig (hydronefrose) of stroomt de urine vanuit de plasbuis terug naar de nieren. Dit kan zorgen voor urineweginfecties en blaasontstekingen.
Autistische kenmerken
Een deel van de kinderen met het Mabry heeft autistiforme kenmerken. Vaak vinden kinderen het moeilijk om oogcontact te maken met andere mensen.
Problemen met slapen
Kinderen met het Mabry syndroom hebben vaker problemen met slapen. Het kan gaan om problemen met inslaapvallen, met vaak wakker worden of met vroeg wakker worden. Door een infectie of door epilepsie aanvallen kunnen de problemen met slapen verergeren.
Korte vingers
Kinderen met het Mabry syndroom hebben vaak korte vingertjes. Vooral de vingertopjes zijn klein. Soms mist de nagel.
Problemen met horen
Een deel van de kinderen is slechthorend. Ook zijn kinderen gevoelig voor het krijgen voor oorinfecties.
Problemen met de darmen
Problemen met de darmen komen vaker voor bij kinderen met dit syndroom. Bij een deel van de kinderen is de darmuitgang (de anus) niet goed aangelegd, soms is deze te klein, soms helemaal niet aangelegd. Hierdoor kunnen kinderen hun ontlasting niet kwijt. Ook komt het syndroom van Hirschsprung vaker voor bij kinderen met dit syndroom. Hierbij beweegt het laatste stuk van de darm niet omdat het zenuwweefsel hierin ontbreekt. Ook dit zorgt er voor dat kinderen hun ontlasting niet kwijt kunnen. Ook kunnen kinderen last hebben van verstopping van de darmen zonder dat er sprake is van een van bovengenoemde aanlegproblemen van de darm.
Hyperfosfatemie
Kinderen met het Mabry syndroom hebben een vergrote hoeveelheid fosfaat in het bloed. Hier hebben kinderen zelf geen last van.
Hoe wordt de diagnose Mabry syndroom gesteld?
Verhaal en onderzoek
Op grond van het verhaal van een kind met een ontwikkelingsachterstand, lage spierspanning, epilepsie en een verhoogd gehalte aan fosfaat in het bloed kan het Mabry syndroom worden vermoed. Er bestaan echter zeer veel verschillende syndromen die allemaal soortgelijke symptomen kunnen geven. Een syndroom wat veel kan lijken op het syndroom van Mabry is het Coffin-Syris syndroom.
Bloedonderzoek
Onderzoek van het bloed laat een verhoogd gehalte aan fosfaat in het bloed zien, vaak een tot twintig keer verhoogd. Dit kan een belangrijke aanwijzing om de diagnose Mabry syndroom te stellen. Ook is de waarde van het alkalische fosfatase vaak een tot twintig keer verhoogd.
Genetisch onderzoek
Wanneer aan de diagnose gedacht wordt, kan door middel van gericht genetisch onderzoek op bloed naar het voorkomen van foutjes in het PIGV-gen, het PIVO-gen of het PGAP2-gen de diagnose gesteld worden.
Vaak worden ook alle chromosomen tegelijkertijd onderzocht (zogenaamd Array onderzoek) maar hierbij worden geen bijzonderheden gezien. Nu kan de diagnose alleen gesteld worden door heet gericht te kijken of er sprake is van een van deze drie foutjes. In de toekomst zal door middel van een nieuwe genetische techniek (exome sequencing genoemd) mogelijk ook deze diagnose gesteld kunnen worden zonder dat er specifiek aan gedacht was of naar gezocht is.
MRI van de hersenen
Bij kinderen met een ontwikkelingsachterstand zal vaak een MRI scan gemaakt worden om te kijken of er bijzonderheden aan de hersenen te zien zijn. Vaak worden op deze MRI scan wel afwijkingen gezien, maar deze afwijkingen worden bij veel kinderen met een syndroom gezien en zijn niet kenmerkend voor het Mabry syndroom en worden ook gezien bij kinderen met een ontwikkelingsachterstand om een andere reden.
Op de kinderleeftijd worden alle zenuwen voorzien van een geleidingslaagje, waardoor de zenuwen steeds sneller kunnen gaan werken. Bij kinderen met het syndroom van Mabry wordt dit geleidingslaagje op veel latere leeftijd dan gebruikelijk of helemaal niet aangelegd.
Stofwisselingsonderzoek
Kinderen met een ontwikkelingsachterstand krijgen vaan stofwisselingsonderzoek om te kijken of er sprake is van een stofwisselingsziekte die verklarend is voor de ontwikkelingsachterstand. Bij kinderen met het syndroom van Mabry worden hierbij geen bijzonderheden gezien.
EEG
Kinderen met epilepsie krijgen vaak een EEG om te kijken van welk soort epilepsie er sprake is. Op het EEG worden vaak epileptiforme afwijkingen gezien. Deze afwijkingen zijn niet kenmerkend voor het Mabry syndroom, maar kunnen bij veel andere syndromen met epilepsie ook gezien worden.
Foto’s van de handen
Wanneer foto’s van de handen worden gemaakt, dan valt op dat de vingerkootjes veel kleiner zijn dan gebruikelijk.
Patholoog
Wanneer na een operatie bijvoorbeeld in verband met een probleem van de darmen, weefsel wordt verkregen zal dit vaak onderzocht worden door de patholoog. De patholoog ziet vaak dat er in de cellen van deze weefsel zogenaamde insluitsels zitten. Hoe deze insluitsels ontstaan is niet precies bekend. Het is wel kenmerkend voor het Mabry syndroom.
KNO-arts
Kinderen met het Mabry syndroom worden vaak gezien door de KNO-arts. Dit is aan de ene kant vanwege de terugkerende oorinfecties en aan de andere kant om te kijken of er sprake is van slechthorendheid wat vaak voorkomt bij kinderen met het Mabry syndroom. Een deel van de kinderen krijgt van de KNO-arts trommelvliesbuisjes om zo minder snel last te hebben van middenoorontstekingen.
Schisisteam
Kinderen met een gespleten gehemelte (schisis) worden vaak vervolgd door een schisisteam.
Chirurg
Wanneer er aanwijzingen zijn voor problemen met de darm, zullen kinderen vaak verwezen worden naar de kinderchirurg, die kan kijken of er sprake is van een probleem met het laatste stuk van de darm. Soms is het nodig om een hapje uit het laatste stukje van de darm te nemen om te kijken of er sprake is van de ziekte van Hirschsprung.
ECHO van de buik
Kinderen met het Mabry syndroom krijgen meestal een keer een ECHO van de buik om te kijken of er aangeboren afwijkingen zijn van de nieren.
Kindercardioloog
Kinderen met het Mabry syndroom met het vermoeden op het bestaan van een aangeboren hartafwijking, worden meestal een keer door de kindercardioloog gezien om te kijken of er sprake is van een aangeboren hartafwijking.
Kinderuroloog
Kinderen met afwijking aan de nieren of plasbuis worden meestal gezien door de kinderuroloog die kan bekijken of hiervoor een behandeling nodig is.
Hoe worden kinderen met het Mabry syndroom behandeld ?
Omgaan met de gevolgen
Er bestaat geen behandeling die het Mabry syndroom kan genezen. De behandeling is er op gericht om kinderen en hun ouders zo goed mogelijk te leren omgaan met de gevolgen van het hebben van het Mabry syndroom.
Er bestaan verschillende soorten medicijnen die er voor kunnen zorgen dat kinderen met het Mabry syndroom minder last hebben van epilepsie aanvallen. Er bestaat geen duidelijk voorkeursmedicijn. Bij een deel van de kinderen lukt het niet om nieuwe epilepsie-aanvallen te voorkomen met medicijnen. Vaak worden dan andere behandeling ingezet zoals het ketogeen dieet, een nervus vagus stimulator of een behandeling met methylprednisolon. Bij een klein deel van de kinderen verbeteren de epilepsie aanvallen na het geven van vitamine B6 (pyridoxine) in een dosering van 100 mg per dag.
Een fysiotherapeut kan ouders tips en adviezen geven hoe ze hun kindje zo goed mogelijk kunnen stimuleren om er voor te zorgen dat de ontwikkeling zo optimaal als mogelijk verloopt.
Een logopediste kan tips en adviezen geven indien er problemen zijn met zuigen, drinken, kauwen of slikken. Ook kan de logopediste helpen om de spraakontwikkeling zo goed mogelijk te stimuleren. Praten kan ook ondersteund worden door middel van gebaren of pictogrammen.
Reflux
Reflux kan er ook voor zorgen dat kinderen slecht eten. Door de voeding in te dikken met johannesbroodpitmeel kan de voeding minder gemakkelijk terug stromen van de maag naar de slokdarm. Ook zijn er medicijnen die de maaginhoud minder zuur kunnen maken waardoor de slokdarm minder geprikkeld wordt bij terugstromen van de maaginhoud. Medicijnen die hiervoor gebruikt worden zijn ranitidine en omeprazol, soms esomeprazol. Indien dit allemaal niet voldoende is, kan een operatie nodig zijn waarbij de overgang van de slokdarm naar de maag nauwer wordt gemaakt, waardoor de voeding ook minder gemakkelijk terug kan stromen.
Verstopping van de darmen
Het medicijn macrogol kan er voor zorgen dat de ontlasting soepel en zacht blijft en stimuleert de darmwand om actief te blijven. Hierdoor kunnen kinderen gemakkelijker hun ontlasting kwijt.
Ziekte van Hirschsprung
De kinderchirurg kan een behandeling geven voor de ziekte van Hirschsprung. Soms is het nodig om een stoma aan te leggen waardoor de ontlasting toch het lichaam kan verlaten.
Sondevoeding
Een deel van de kinderen eet zelf onvoldoende om goed te kunnen groeien. Zij hebben daarom (aanvullende) sondevoeding nodig. Dit kan via een slangetje via de neus naar de maag toe. Wanneer langere tijd een sonde nodig is, dan wordt er vaak voor gekozen om het slangetje via de huid rechtstreeks naar de maag te laten lopen. Dit wordt een PEG-sonde genoemd. Later kan deze vervangen worden door een zogenaamde mickeybutton.
Kwijlen
Er bestaan medicijnen die het kwijlen minder kunnen maken. Het meest gebruikte medicijn hierdoor is glycopyrrhonium. Ook kan een behandeling van de speekselklieren door middel van botox of door middel van een operatie er voor zorgen dat kinderen minder kwijlen.
Een ergotherapeut kan tips en adviezen geven hoe de verzorging en de dagelijks activiteiten van een kind zo soepel mogelijk kunnen verlopen. De ergotherapeut kan ook advies geven over hulpmiddelen.
Een revalidatiearts coördineert de verschillende therapieën en adviseert ook over hulpmiddelen zoals bijvoorbeeld een aangepaste buggy of een rolstoel.
Ook is het mogelijk via een revalidatie centrum naar een aangepaste peutergroep te gaan en daar ook therapie te krijgen en later op dezelfde manier onderwijs te gaan volgen.
School
De meeste kinderen met het Mabry syndroom volgen speciaal onderwijs. In het speciaal onderwijs zijn de klassen kleiner en kan het lesprogramma meer afgestemd worden op de mogelijkheden van het kind. Voor een deel van de kinderen is het niet haalbaar om onderwijs te volgen. Zij gaan naar een dagcentrum waar kinderen een dagprogramma volgen.
Antibiotica
Een deel van de kinderen die vaak terugkerende infecties heeft, heeft baat bij een lage dosering antibiotica om nieuwe infecties te voorkomen. Per kind moeten de voordelen van het geven van de antibiotica worden afgewogen tegen de nadelen ervan (antibiotica doden ook nuttige bacteriën in de darmen).
Gehoorapparaatjes
Een deel van de kinderen met slechthorendheid kan baat hebben bij gehoorapparaatjes om beter te kunnen horen.
Tandarts
Kinderen met het Mabry syndroom worden vaak extra gecontroleerd door de tandarts. Er bestaan speciale tandartsen die zich gespecialiseerd hebben in de tandheelkundige zorg van kinderen met een ontwikkelingsachterstand omdat dit vaak speciale aanpak en extra tijd vraagt.
Orthopeed
Een zijwaartse verkromming van de rug is wordt meestal behandeld door de orthopeed. Soms is een gipscorset nodig, soms een operatie.
Hyperfosfatemie
Behandeling van de hyperfosfatemie is niet nodig. Kinderen hebben hier geen last van.
Begeleiding
Een maatschappelijk werkende of psycholoog kan begeleiding geven hoe het hebben van deze ziekte een plaatsje kan krijgen in het dagelijks leven.
Contact met andere ouders
Door middel van een oproepje op het forum van deze site kunt u proberen in contact te komen met andere kinderen en hun ouders/verzorgers die ook te maken hebben met het Mabry syndroom.
Wat betekent het hebben van het Mabry syndroom voor de toekomst?
Blijvende beperking
De meeste kinderen houden last van beperkingen in het dagelijks leven als gevolg van het hebben van het Mabry syndroom. Zij zijn afhankelijk van de hulp van anderen bij allerlei dagelijkse activiteiten.
Levensverwachting
De levensverwachting van kinderen met het Mabry syndroom hangt sterk samen met het voorkomen van bijkomende problemen zoals infecties of epilepsie. Kinderen met frequente infecties of een moeilijk behandelbare vorm van epilepsie kunnen een beperkte levensverwachting hebben.
Kinderen
De meeste kinderen die het Mabry syndroom hebben, zullen later zelf als volwassene geen kinderen krijgen. Kinderen van een volwassene met het Mabry syndroom hebben nauwelijks een verhoogde kans om zelf ook deze aandoening te krijgen. Dit is alleen aan de orde wanneer de partner toevallig drager is van een foutje in het erfelijk materiaal die voor het ontstaan van het Mabry syndroom kan zorgen of wanneer de partner ook zelf het Mabry syndroom heeft.
Hebben broertjes en zusjes een verhoogde kans om ook het Mabry syndroom te krijgen?
Het Mabry syndroom is een erfelijke aandoening die op zogenaamd autosomaal recessieve manier overerft. Dit betekent dat beide ouders drager zijn van een foutje in het erfelijk materiaal, waar ze zelf geen last van hebben. Broertjes en zusjes hebben tot 25% kans om zelf het Mabry syndroom te krijgen. Een klinisch geneticus kan hier meer informatie over geven.
Prenatale diagnostiek
Wanneer bekend is welk foutje in een familie heeft gezorgd voor het ontstaan van het Mabry syndroom, dan is het mogelijk om tijdens een zwangerschap prenatale diagnostiek te verrichten.
Wilt u dit document printen dan kunt u hier een pdf-versie downloaden.
Referenties
1. Phenotypic variability in hyperphosphatasia with seizures and neurologic deficit (Mabry syndrome). Thompson MD, Roscioli T, Marcelis C, Nezarati MM, Stolte-Dijkstra I, Sharom FJ, Lu P, Phillips JA, Sweeney E, Robinson PN, Krawitz P, Yntema HG, Andrade DM, Brunner HG, Cole DE. Am J Med Genet A. 2012;158A:553-8.
2. Hyperphosphatasia with seizures, neurologic deficit, and characteristic facial features: Five new patients with Mabry syndrome. Thompson MD, Nezarati MM, Gillessen-Kaesbach G, Meinecke P, Mendoza-Londono R, Mornet E, Brun-Heath I, Squarcioni CP, Legeai-Mallet L, Munnich A, Cole DE. Am J Med Genet A. 2010;152A(7)
Laatst bijgewerkt: 11 september 2013
Auteur: JH Schieving
Heeft uw kind nog andere symptomen, laat het ons weten.