Kinderneurologie
A|A|A
kinderneurologie

 

 

 

 

 



Ziektebeelden

Vraag om informatie

Gastenboek

Van A tot en met Z

Praktische links

Contact met ouders

Neurologische woordenlijst

Neurofibromatose type I

 

Wat is neurofibromatose type 1?
Neurofibromatose type 1 is een aandoening waarbij kinderen en volwassenen meerdere lichtbruine vlekken op de huid hebben (zogenaamde cafe-au-lait vlekken) in combinatie met goedaardige gezwellen rondom zenuwen (neurofibromen), een vertraagde ontwikkeling, leerproblemen, gedragsproblemen en/of een verhoogde kans op het krijgen van een bepaald type tumoren.

Hoe wordt neurofibromatose type 1 ook wel genoemd?
Het woord neuro geeft aan dat er problemen zijn met het functioneren van de zenuwen. Fibromatose wijst op de bultjes rondom de zenuwen die bestaan uit bindweefsel (ook wel fibro genoemd) en die kenmerkend zijn voor dit syndroom. Type 1 geeft aan dat er meerdere types neurofibromatose zijn en dat het hier gaat om het meest voorkomende type, type 1 genoemd.

Ziekte van Von Recklinghausen
Neurofibromatose type 1 wordt ook wel de ziekte van Von Recklinghausen genoemd. Von Recklinghausen was een arts die dit syndroom voor het eerst beschreven heeft. Het wordt vaak afgekort als NF-1.

Neurofibromatose-Noonan syndroom
Eén op de acht van de kinderen met neurofibromatose type 1 heeft veel uiterlijke kenmerken die doen denken aan het Noonan-syndroom, zoals een kleine lengte, een korte nek die naar de schouders toe breder wordt en een brede borstkas. Dit wordt ook wel neurofibromatose-Noonan-syndroom genoemd. Afgekort met de letters NF-NS.

Segmentale neurofibromatose
Een deel van de kinderen heeft alleen kenmerken van neurofibromatose type 1 in een deel van het lichaam, bijvoorbeeld in een arm of in een been en niet in de rest van het lichaam. De cellen waaruit de arm of het been zijn ontstaan hebben dan een foutje in het erfelijk materiaal van het NF-1 gen en de andere lichaamsdelen niet. Dit wordt segmentale neurofibromatose type 1 genoemd. De neurofibromatose is alleen in een segment (= deel) van het lichaam aanwezig en niet in de andere delen van het lichaam. Kinderen met deze vorm van neurofibromatose type I hebben veel minder problemen dan kinderen met neurofibromatose type I in hun hele lichaam. Segmentale neurofibromatose wordt ook wel mozaiek/mocaisisme neurofibromatose genoemd.

Neurofibromatose type II
Naast neurofibromatose type 1 bestaat er ook neurofibromatose type II. Dit is een aandoening waarbij kinderen en volwassenen enkele cafe-au-lait vlekken hebben in combinatie met een verhoogde kans op het krijgen van bepaald type tumoren in de hersenen en in het ruggenmerg. Dit is een andere aandoening dan neurofibromatose type I.

Perifeer en centrale neurofibromatose
Neurofibromatose type II wordt soms ook wel centrale neurofibromatose genoemd en neurofibromatose type I perifere neurofibromatose. Hiermee wordt bedoeld dat mensen met neurofibromatose type 1 met name afwijkingen hebben aan de huid van de armen en benen en romp, terwijl mensen met neurofibromatose type II afwijkingen hebben van de hersenen en het ruggenmerg. Dit klopt eigenlijk niet, omdat mensen met neurofibromatose type I ook afwijkingen hebben in de hersenen, daarom worden deze termijn ook niet meer vaak gebruikt.

Legius syndroom
Het Legius syndroom lijkt heel veel op neurofibromatose type I wat betreft de lichtbruine vlekken op de huid. Kinderen en volwassenen met het Legius syndroom hebben echter geen verhoogde kans op het krijgen van neurofibromen of van bepaalde type tumoren.
Sommige kinderen en volwassenen met alleen cafe-au-lait vlekken hebben onterecht de diagnose neurofibromatose type I gekregen, terwijl ze eigenlijk het Legius syndroom hebben.

Rasopathie
Neurofibromatose type 1 behoort tot de zogenaamde rasopathieën. Dit zijn aandoeningen waarbij een heel belangrijk eiwit het RAS-eiwit niet goed functioneert. Andere aandoeningen die dit doen zijn het Legius syndroom , het Noonan-syndroom, cardiofaciocutaneous syndroom, Costello syndroom en het Leopard syndroom. Deze syndromen zijn dus een beetje familie van elkaar en hebben ook vaak overeenkomsten, hoewel ze aan de andere kant ook weer verschillend zijn.

Neurocutane aandoening
Neurofibromatose type I behoort tot de groep van de neurocutane aandoeningen. Dit is een groep aandoening met problemen in het functioneren van de hersenen en de zenuwen in combinatie met kenmerkende huidafwijkingen. De meeste rasopathieen behoren ook tot de groep van de neurocutane aandoeningen.

Hoe vaak komt neurofibromatose type 1 voor?
Neurofibromatose type 1 komt bij één op de 2500-3000 mensen voor in Nederland. Soms zijn er zo weinig verschijnselen dat de diagnose neurofibromatose niet gesteld is. Mogelijk komt neurofibromatose type 1 dus nog wat vaker voor. Geschat wordt dat er in Nederland tussen de 5000 en 6000 mensen leven met neurofibromatose type 1.
Bij één op 25-50 kinderen waarbij gedacht wordt dat er sprake is van neurofibromatose type 1 blijkt er sprake te zijn van het Legius syndroom als gevolg van een fout in het SPRED1-gen.
Neurofibromatose type 1 komt even vaak bij jongens als bij meisjes voor.

Wat is de oorzaak van neurofibromatose type 1?
Fout in erfelijk materiaal
Neurofibromatose type 1 wordt veroorzaakt door een foutje in het erfelijk materiaal, DNA genoemd. De fout zit in het DNA op het 17e chromosoom. De plaats van het foutje in het DNA wordt het NF-1 gen genoemd. Dit NF1-gen is een heel groot gen, waardoor er gemakkelijker een fout kan ontstaan in het NF-1gen.

Type fout
Er bestaan verschillende soorten fouten in het DNA. Inmiddels zijn er meer dan 3200 verschillende unieke fouten in het NF1-gen bekend. Vaak is er sprake van een verkeerde letter in het DNA, waardoor de DNA-code veranderd. Afhankelijk van welke letter in het DNA verandert, heeft dit kleinere of grotere gevolgen voor de manier waarop het NF-1gen wordt afgelezen.
Bij één op de 20-25 kinderen is er sprake van het missen van een stukje van chromosoom 17 waar het NF1 gen op ligt. Dit wordt een microdeletie genoemd. Deze kinderen missen de hele informatie van het NF1-gen. Zij missen waarschijnlijk ook nog meer genen, zoals het SUZ12-gen, wat maakt dat kinderen met een microdeletie kwetsbaar zijn voor het ontwikkelen van een MPNST.

Autosomaal dominant
Neurofibromatose type 1 is een zogenaamd autosomaal dominant overervende aandoening. Dit houdt in dat een fout in het NF-1 gen op één van de twee chromosomen 17 al voldoende is om het neurofibromatose type 1 te krijgen. Dit in tegenstelling tot een autosomaal recessief overervende aandoening. Dan krijgt een kind pas klachten wanneer beide chromosomen een fout op dezelfde plek bevatten.

Overgeërfd van een ouder
30-50% van de kinderen met neurofibromatose type 1 heeft het foutje geërfd van een vader of moeder die zelf ook neurofibromatose type 1 heeft. Soms wordt dit pas duidelijk wanneer de diagnose bij het kind gesteld wordt, soms is ook al bekend dat de ouders neurofibromatose type I heeft.

Bij het kind zelf ontstaan
Bij 50-70% van de kinderen is neurofibromatose type 1 bij het kind zelf ontstaan na dat de eicel en de zaadcel met elkaar de eerste cel van het kind gevormd hebben. Het NF-1 gen is een groot gen, waardoor er relatief gemakkelijk een fout in kan ontstaan. Dit wordt de novo genoemd, wat nieuw ontstaan bij het kind betekent. Het kind is dan de eerste in de familie met deze aandoening.

Mocaïsisme
Bij een klein deel van de kinderen is er sprake van mocaïsisme. Dit houdt in dat een deel van de lichaamscellen een fout bevat in het DNA en een ander deel van de lichaamscellen niet. Hoe meer lichaamscellen een fout bevatten, hoe meer klachten kinderen kunnen hebben. Bij kinderen met mocaïsisme kan de fout in het DNA niet in bloedcellen aanwezig zijn, waardoor het lastig is om deze aandoening op te sporen. Mocaisime NF1 wordt ook wel segmentale NF1 genoemd.

Type fout en klachten
Het blijkt heel lastig te zijn op grond van het type fout in het NF1-gen te voorspellen hoeveel klachten een kind of volwassene zal krijgen. Voor een klein deel van de fouten in het NF1-gen lukt dit wel.
Kinderen met neurofibromatose type 1 die het hele NF-1 gen missen (microdeletie NF1) hebben meer klachten dan kinderen waarbij een fout aanwezig is in een stukje van het NF-1 gen. Zij hebben een grotere kans op het krijgen van een MPNST. Kinderen met de fout AA844-848 of p.Arg1276 hebben een grotere kans om neurofibromen langs de wervelkolom te krijgen. Kinderen met de AA844-848 hebben een grotere kans op het krijgen van een opticusglioom en/of een MPNST.
Kinderen met een foutje in het NF-1 gen in een bepaald stukje (exon 17 genoemd) hebben juist minder klachten, zij hebben vaak alleen de huidafwijkingen en geen neurofibromen. Bij de fouten p.Arg1809, p.Met992del en p.Met1149 komen meestal geen neurofibromen of opticusgliomen voor.
Kinderen met de fouten p.Arg1276, p.Arg1809, p.Met1149, p.Lys1423 hebben vaak kenmerken die ook voorkomen bij het Noonan-syndroom.
Bij alle andere fouten valt niet goed te voorspellen hoeveel klachten een kind zal krijgen, dat verschilt van kind tot kind en kan ook binnen families erg verschillen.

Afwijkend eiwit
Door de fout in het erfelijk materiaal wordt er onvoldoende van het neurofibromine aangemaakt. Dit eiwit speelt samen met allerlei andere eiwitten een belangrijk rol bij de aanleg van de hersenen, zenuwen in de romp, armen en benen en bij de aanleg van de huid. Dit verklaart waarom kinderen en volwassenen met neurofibromatose type 1 problemen hebben van de hersenen, de zenuwen in het lichaam en van de huid.
Het neurofibromine zorgt voor afremmen van het RAS-eiwit. Wanneer er te weinig neurofibromine is, werkt het RAS-eiwit te hard. Het RAS-eiwit is betrokken bij het delen van cellen, bij het geven van stevigheid aan cellen, maar ook bij leren en onthouden.

Verstoorde balans
Daarnaast speelt neurofibromine ook een belangrijke rol bij het delen van cellen en bij de rem op het delen van cellen. Door een tekort aan neurofibromine werkt het RAS-eiwit te snel. Wanneer de rem om het delen van cellen weg valt, dan blijven de cellen maar delen waardoor een tumor kan ontstaan.
Een tumor ontstaat alleen wanneer in de cel helemaal geen neurofibromine meer aanwezig is. Hiervoor moet op beide chromosomen 17 een fout aanwezig zijn. Omdat kinderen en volwassenen met NF1 al een fout hebben op één van de twee chromosomen 17, is de kans bij hen groter dat er een fout ontstaat op het tweede chromosoom, in vergelijking met mensen die geen NF1 hebben. Het ontstaan van een tweede fout op chromosoom 17 wordt een second hit genoemd.
Er bestaan daarom een verhoogde kans op het ontstaan van bepaalde type tumoren zoals een opticusglioom, astrocytomen, neurofibomen, glomustumoren van de vinger, gastro-intestinale tumor (GIST), feochromocytoom, leukemie of een MPNST.

b

Neurofibroom
Een neurofibroom is een speciaal soort niet kwaadaardige tumor die bij een groot deel van de mensen met neurofibromatose type 1 ontstaat. Een neurofibroom kan in of onder de huid zitten of rondom een zenuw groeien. Een neurofibroom bestaat uit een toegenomen aantal Schwannse cellen. Dit zijn cellen die normaal rondom de zenuwvezels liggen en zorgen voor de aanmaak van een geleidingslaag (myelinelaag) rondom de zenuwen. Naast Schwannse cellen zitten ook andere cellen in een neurofibroom zoals fibroblasten en afweercellen zoals macrofagen en mestcellen.
Neurofibromen zijn goedaardig en worden niet kwaadaardig. De neurofibromen worden vaak zichtbaar tijdens de puberteit en kunnen in de loop van de volwassen leeftijd toenemen in aantal.

Plexiform neurofibroom
Een plexiform neurofibroom is een speciaal soort neurofibroom die bij één op de twee tot vijf mensen met neurofibromatose type 1 gevonden worden. Deze plexiforme neurofibromen zijn al vanaf de geboorte aanwezig. Ze vallen vaak niet op bij de geboorte, omdat ze dan nog heel klein zijn. Plexiforme neurofibromen worden vaak heel geleidelijk aan groter. Op jonge leeftijd is de groeisnelheid het grootst, met het ouder worden neemt de groeisnelheid af. Door hun grootte kunnen ze zorgen voor vervorming van een deel van het lichaam, problemen met bewegen, het aan de kant drukken van organen of pijnklachten. Er wordt onderscheid gemaakt tussen diffuse plexiforme neurofibromen en nodulaire plexiforme neurofibromen.
Plexiforme neurofibromen bestaan uit verschillende soorten cellen, zoals Schwannse cellen, fibroblasten, macrofagen, T en B cellen, mestcellen en endotheelcellen.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen typische plexiforme neurofibromen en atypische plexiforme neurofibromen. Uit een deel van de atypische plexiforme neurofibromen kan een kwaaraardig type tumor ontstaan die MPNST wordt genoemd.

MPNST
Uit een atypisch plexiform neurofibroom kan een kwaadaardig type zenuwtumor ontstaan die MPNST wordt genoemd. De kans op het ontstaan van een MPNST bij volwassenen met een plexiform neurofibroom is ongeveer 10-15%. Het blijkt dat het ontstaan van fouten in andere genen van het DNA dan het NF1-gen bepaalt of een MPNST zal ontstaan. De cellen van een MPNST hebben vaak ook fouten in het CDKN2A-gen, CDKN2B-gen en PRC2-gen. Deze extra fouten in het DNA zorgen er voor dat de samenstelling van de cellen in het plexiform neurofibroom verandert, er komen minder fibroblasten en endotheelcellen en later ook minder macrofagen, T en B-cellen. Deze cellen spelen een rol bij het onder controle houden van de groei van cellen. Doordat deze cellen verdwijnen zijn andere cellen in staat om te gaan groeien waardoor een tumor ontstaat.

Aanleg hersencircuits en plasticiteit
In de hersenen zitten miljarden hersencellen. Voor een goede werking van de hersenen is het belangrijk dat deze hersencellen verbinding met elkaar maken en signalen aan elkaar door geven. De hersencellen werken samen in een netwerk. Wanneer kinderen een nieuwe vaardigheid leren, zoals bijvoorbeeld lopen, dan ontstaat er een netwerk in de hersenen van allerlei hersencellen die met elkaar moeten samenwerken zodat kinderen op een goede manier kunnen lopen. Door veel te oefenen gaat het netwerk steeds beter en sneller werken, waardoor kinderen steeds beter kunnen lopen. Het vormen van deze netwerken verloopt minder goed bij kinderen met neurofibromatose type 1. De hersencellen werken minder goed met elkaar samen waardoor het lopen er bijvoorbeeld wat houterig uit ziet. Ook bij het leren op school worden netwerken in de hersenen gevormd, voor bijvoorbeeld het leren van sommen of van tafels. Dit verloopt ook minder goed bij kinderen met neurofibromatose type 1waardoor zij ook meer problemen hebben met leren. Netwerken passen zich ook minder snel aan, dit wordt ook wel een verminderde plasticiteit genoemd. Kinderen en volwassenen met NF1 hebben hierdoor meer problemen met het toepassen van het geleerde in een andere situatie dan gebruikelijk en met het aanpassen van een vaardigheid die ze al kennen.

Witte stof
In de hersenen wordt onderscheid gemaakt tussen de grijze stof en de witte stof. In de grijze stof liggen de cellichamen van de zenuwcellen dicht bij elkaar. In de witte stof liggen de uitlopers van deze zenuwcellen. Deze uitlopers worden ook wel axonen genoemd. Voor een goede werking van deze uitlopers,ligt er een geleidingslaagje rondom deze uitlopers. Dit geleidingslaagje bestaat vooral uit vet en wordt myeline genoemd. Dit myeline heeft een witte kleur, vandaar dat dit deel van de hersenen de witte stof wordt genoemd. Bij kinderen en volwassenen met NF1 blijkt deze witte stof van minder goede kwaliteit te zijn. Er wordt ook wel gesproken dat de witte stof integriteit minder goed is. Deze witte stof is heel belangrijk voor het vormen van netwerken. Wanneer de witte stof van minder goed kwaliteit is, zullen de hersenen minder goed in staat zijn om verbindingen met elkaar te maken.

Veranderde werking boodschapperstofjes in de hersenen
Bij kinderen met NF1 zogenaamde remmende hersencellen die gebruik maken van de boodschapperstof GABA minder goed (deze worden inhiberende GABA interneuronen genoemd). Deze hersencellen hebben ook weer invloed op andere type hersencellen die gebruik maken van de boodschapper stof dopamine.

Slaap
Neurofibromine speelt ook een belangrijke rol bij de werking van hersencellen die betrokken zijn bij het regelen van slaap en wakker zijn. Het heeft invloed op gebruik van calcium in de hersencellen. Dit maakt dat problemen met slapen vaker voorkomen bij kinderen met neurofibromatose type1.

Wat zijn de symptomen van neurofibromatose type 1?
Grote variatie
De symptomen die voorkomen bij neurofibromatose type 1 kunnen sterk uiteenlopen. Sommige kinderen hebben alle verschijnselen, andere maar enkele. Het valt vooraf niet te voorspellen hoeveel en welke symptomen kinderen zullen krijgen. Er zijn wel afspraken gemaakt dat een kind een minimaal aantal symptomen moet hebben om de diagnose neurofibromatose type 1 te stellen.

Jouw kind is uniek
Bedenk dat onderstaande symptomen kunnen voorkomen bij jouw kind, maar ook niet allemaal zullen voorkomen. Jouw kind is uniek en veel meer dan een kind met deze aandoening. Het lezen van mogelijke symptomen die kunnen voorkomen, kan ouders het gevoel geven dat er alleen maar aandacht is voor de beperkingen van het kind. Dat is zeer zeker niet de bedoeling. Jouw kind is bijvoorbeeld lief, grappig, gevoelig, gezellig,sociaal, vindingrijk, nieuwsgierig, ondeugend, enthousiast,een zonnestraaltje, creatief en/of innemend en dat vind je niet terug in onderstaande symptomen die kunnen horen bij dit syndroom. Dat kan ook niet, want die eigenschappen maken jouw kind nu eenmaal uniek. Blijf daar vooral naar kijken en zie deze symptomen meer als achtergrondinformatie die je kunnen helpen om te begrijpen wat er met je kind aan de hand zou kunnen zijn wanneer jouw kind zich anders ontwikkelt of ergens last van heeft. Deze informatie kan jullie als ouders en hulpverleners een handvat geven wat hiervoor een mogelijke verklaring kan zijn.

Huidafwijkingen

-cafe au lait vlekken-
Typisch voor neurofibromatose type 1 zijn lichtbruine plekken op de huid die cafe-au-lait vlekken worden genoemd. Ze worden afgekort met de letters CALM (Cafe-Au-Lait-Macula). Deze vlekken kunnen al vanaf de geboorte aanwezig zijn, maar ook pas in de eerste twee levensjaren ontstaan. Met het ouder worden neemt de hoeveelheid cafe-au-lait vlekken vaak toe en worden de vlekken vaak ook groter. 95 van de 100 mensen met neurofibromatose type 1 heeft deze café-au-lait vlekken, een klein deel van de mensen dus niet.
Kinderen en volwassenen hebben geen last van deze vlekken. De hoeveelheid vlekken zegt niets over de kans op het ontstaan van andere symptomen.
Om de diagnose neurofibromatose te stellen moeten er minstens 6 van deze vlekken aanwezig zijn van een bepaalde grootte. Voor de puberteit moeten er minstens 6 vlekken zijn van 0,5 cm doorsnede, na de puberteit minstens 6 vlekken van 1,5 cm doorsnede. Heel veel mensen in Nederland hebben één of twee café-au-lait vlekken maar dat is dus niet voldoende voor het stellen van de diagnose neurofibromatose type 1.

-freckling-
In de oksels en liezen bij kinderen met neurofibromatose komen vaak vele kleine sproetjes voor. Deze sproetjes worden ook wel aangeduid met de Engelse term freckling. Het zijn ook cafe au lait vlekken met een doorsnede van een paar millimeter. Ook hier hebben kinderen geen last van. Freckling komt bij negen van de tien kinderen met neurofibromatose type 1 voor. Bij volwassen mensen kan freckling ook in andere plooien van het lichaam voorkomen, zoals op de buik of onder de borsten.

-Neurofibromen-
Vanaf de leeftijd van ongeveer 10 jaar kunnen de eerste neurofibromen ontstaan. Deze zijn te herkennen als een soort bobbeltjes in of onder de huid, die wel een centimeter groot kunnen worden. Vlak na het ontstaan van neurofibromen kunnen de neurofibromen die in de huid zitten er blauwig van kleur uit zien als een soort kleine blauwe plek. Later ontstaat dan op deze plaats een huidkleurige verdikking. Sommige kinderen hebben er veel en krijgen daardoor een hele bobbelige huid, anderen krijgen maar enkele neurofibromen. Dat valt van te voren niet te voorspellen.
Neurofibromen zijn verdikkingen van de kapsels die rondom de zenuwen liggen. Sommigen liggen in de huid of in de onderhuid, anderen liggen dieper. Ze komen met name voor in de hals en op de rug, de armen en benen. De meeste kinderen en volwassenen hebben weinig last van deze neurofibromen. Soms geven ze bij het ontstaan een wat kriebelig jeukerig gevoel, wat meestal weer weg gaat. Wanneer een neurofibroom druk uitoefent op een onderliggende zenuw kan deze afgekneld raken en klachten geven. Vaak gaat het om zenuwpijn, een onaangenaam of een verdoofd gevoel, soms een verlamming van bepaalde spieren. Neurofibromen worden eigenlijk nooit kwaadaardig.

-plexiforme neurofibromen-
Plexiforme neurofibromen zijn ook zwellingen die uitgaan van de kapsels rondom de grote zenuwen of zenuwvlechtwerken. Ze zijn alleen groter, liggen onder de huid of dieper en zijn vaak minder goed afgrensbaar dan gewone neurofibromen. De huid boven een plexiform neurofibroom is vaak lichtbruin van kleur en kan licht behaard zijn. Plexiforme neurofibromen zijn al vanaf de geboorte aanwezig, ze ontstaan niet pas op latere leeftijd. Wel kunnen ze pas op latere leeftijd opvallen, omdat ze dan geleidelijk aan groter zijn geworden en daardoor pas gaan opvallen.
Er wordt onderscheid gemaakt in diffuse plexiforme neurofibromen en nodulaire plexiforme neurofibromen.
Aanraken van een plexiform neurofibroom kan pijnlijk zijn. Plexiforme neurofibromen groeien mee tijdens het groter worden van het kind. Door hun groei kunnen ze andere structuren of organen afknellen, wat problemen kan veroorzaken. Ook kunnen ze zorgen voor vervorming van het lichaam en problemen geven met bewegen.
Ongeveer uit een op de tien plexiforme neurofibromen ontwikkelt zich op volwassen leeftijd (vaan tussen de 20 en 40 jaar) een kwaadaardig type tumor. Dit type tumor wordt een maligne peripheral nerve sheath tumor (MPNST) genoemd. Snelle groei van een plexiform neurofibroom, pijnklachten, verharding van het plexiforme neurofibroom en krachtsverlies kunnen wijzen op het ontstaan van een kwaadaardig type tumor, vooral wanneer dit op volwassen leeftijd gebeurt. Op kinderleeftijd kunnen plexiforme neurofibromen ook snel gaan groeien en dit kan pijnklachten geven, dit wijst op kinderleeftijd zelden op het ontstaan van een kwaadaardig type tumor. Maar het is wel belangrijk om hier toch ook op kinderleeftijd alert op te blijven.

­gevoelige huid-
Kinderen met neurofibromatose type 1 hebben vaak een gevoelige en droge huid. De huid reageert snel op zonlicht of op bestanddelen van crèmes. De huid kan ruw aanvoelen, zonder dat er sprake is van neurofibromen. Ook kan de huid gemakkelijker gaan jeuken.

-juveniel xanthogranuloom-
Een deel van de kinderen met neurofibromatose type 1 heeft rode of gele bultjes op de huid die op latere leeftijd bruingeel worden. Vaak zitten deze bultjes op het hoofd of in de nek. Deze bultjes worden juveniel xanthogranuloom genoemd. Deze bultjes bestaan uit een ophoping van een bepaald type cellen (histiocyten) en zijn onschuldig.

Oogafwijkingen

- Lisch noduli-
Een veel voorkomende afwijking aan de ogen zijn de zogenaamde lisch noduli. Dit zijn geel-bruine bolletjes in de iris, ook wel regenboogvlies genoemd. Vaak kan alleen de oogarts ze goed zien. Ze geven geen problemen met zien. Hoe ouder het kind hoe groter de kans dat zich Lisch noduli gaan ontwikkelen, bijna alle volwassenen hebben Lisch noduli.

-Tumor van de oogzenuw-
Eén op de vijf tot zes kinderen met neurofibromatose type 1 ontwikkelt een tumor aan de oogzenuw. Deze tumor wordt een opticusglioom genoemd. Tegenwoordig wordt vaak de Engelse term optical pathway glioma (OPG) gebruikt. Deze tumoren ontstaan meestal op jonge leeftijd, zelden na de leeftijd van 8 jaar. Deze tumor geeft bij meer dan de helft van de kinderen nooit klachten. Behandeling zal dan ook niet nodig zijn. Wel worden alle kinderen met neurofibromatose type 1 regelmatig (op jonge leeftijd één keer per jaar, tijdens de puberteit één keer per 2 jaar) door de oogarts onderzocht. De oogarts kan meestal goed vaststellen of er een tumor van de oogzenuw ontstaat. Wanneer de tumor van de oogzenuw klachten geeft, dan gaat het om het minder goed kleuren kunnen zien, wazig zien, schokkende oogbewegingen (nystagmus) of dubbelzien. Soms is te zien dat een oog meer naar voren staat dan het andere oog of dat het ooglid over het oog heen gaat hangen (ptosis). De kans dat er klachten ontstaan waar een behandeling voor nodig is, is groter bij meisjes, bij kinderen die klachten hebben voor de leeftijd van 2 jaar en bij opticusgliomen die achter het chiasma (kruispunt van de oogzenuwen) zitten.
Druk de hypofyse die hormonen aanmaakt en die vlak boven de oogzenuw langs loopt, kan zorgen voor een versnelde lengtegroei of vervroegde puberteit.
Kinderen met een opticusglioom hebben een vergrote kans op het krijgen van een waterhoofd. Bij een op de vijf kinderen onder de leeftijd van 5 jaar met een opticusglioom ontstaan ook gedragsveranderingen die diencefaal syndroom worden genoemd.

- Ontbreken bot van de oogkas
Bij een deel van kinderen ontbreekt een stuk bot van de oogkas. Dit wordt een sphenoid-dysplasie genoemd. Hierdoor kan het oog verplaatst worden, waardoor beide ogen niet recht in het hoofd staan. Een kind kan hierdoor niet goed met twee ogen kijken, waardoor een kind met een oog gaat kijken en er een lui oog kan ontstaan.

Houterig bewegen
Kinderen met neurofibromatose type 1 zijn meestal minder soepen in het bewegen, het bewegen ziet er “houterig” uit. Kinderen vallen gemakkelijker en stoten vaak iets om. De houterige motoriek maakt ook dat het voor kinderen met neurofibromatose type 1 lastiger is om te leren rennen, klimmen, fietsen, zwemmen of mee te doen aan de gymles. Het lukt alle kinderen met neurofibromatose type I wel om dit te kunnen doen. Soms is het lastig voor kinderen met neurofibromatose type I om hun zwemdiploma te halen, omdat een mooie zwemslag vereist is voor het behalen van het diploma. Dit is lang niet altijd haalbaar voor kinderen met neurofibromatose type I, zijn kunnen wel voldoende zwemmen om zich te redden in het water, maar de zwemslag is dan niet fraai genoeg om een diploma te halen. Ook kunnen kinderen moeite hebben met schrijven.

Lage spierspanning
Ook hebben kinderen met neurofibromatose vaak een lage rustspanning in hun spieren en zijn hun gewrichten slapper en meer beweeglijk. Veel kinderen met neurofibromatose hebben daardoor platvoeten en verzwikken hun enkels gemakkelijker .

Problemen met praten
Net als het bewegen wat houterig en niet soepel verloopt, hebben veel kinderen met neurofibromatose ook problemen met praten. Veel kinderen praten vaak onduidelijk en binnensmonds en zijn hierdoor moeilijker verstaanbaar. Dit komt voor een deel door de lage spierspanning van de spieren van de lippen en van de wangen.
Sommige kinderen met neurofibromatose type 1 hebben last van stotteren.
Ook kan de taalontwikkeling trager verlopen dan bij leeftijdsgenootjes. Kinderen hebben dan een beperktere woordenschat, moeite met het maken van langere zinnen of met het vertellen van een verhaal in de juiste volgorde. Het komt ook vaker voor dat kinderen met neurofibromatose type I moeilijke woorden gebruiken, waardoor lijkt alsof ze alles goed begrijpen, terwijl dit in werkelijkheid niet zo is. Wanneer een volwassene dan terug gaat praten met dezelfde moeilijke woorden, begrijpen kinderen met neurofibromatose type I lang niet altijd wat deze volwassene dan bedoelt. Hierdoor bestaat het risico op overvraging van het kind. dyles
Kinderen met neurofibromatose type I hebben ook vaak meer moeite om taalgrapjes te begrijpen, ze nemen de woorden meestal heel letterlijk.

Ontwikkelingsachterstand
De ontwikkeling van kinderen met neurofibromatose type 1 verloopt vaak trager dan die van hun leeftijdsgenoten. Kinderen gaan op latere leeftijd rollen, zitten, staan, lopen en praten, maar zij leren dit allemaal wel.

Problemen met leren
Twee tot drie op de vier kinderen met neurofibromatose type 1 heeft problemen met leren. De mate van problemen met leren kan sterk verschillen. Kinderen hebben vaak een lager tempo van het verwerken van informatie en daardoor een lager werktempo. Veel kinderen hebben moeite met begrijpend lezen, technisch lezen, spelling en met sommen bij rekenen over het ruimtelijk inzicht. Ook functioneert het werkgeheugen, het geheugen waar we korte tijd informatie in opslaan om bijvoorbeeld een som uit te rekenen, minder goed bij kinderen met neurofibromatose type 1. Een deel van de kinderen volgt speciaal onderwijs, maar er zijn ook kinderen die HAVO of VWO halen. Het bewaren van overzicht en het plannen van huiswerk is vaak lastig voor kinderen met neurofibromatose type 1. Zij hebben hier meer hulp bij nodig.
Het gemiddelde IQ van kinderen met neurofibromatose type 1 ligt 13 punten lager dan het gemiddelde IQ van kinderen zonder neurofibromatose. Dit is een gemiddelde, de verdeling van de IQ's bij kinderen met neurofibromatose type 1 is net als kinderen zonder NF1, dus een deel van de kinderen heeft een hoger IQ en een ander deel van de kinderen heeft een lager IQ. Het gemiddelde IQ wanneer naar een grote groep kinderen met NF1 wordt gekeken is 87 (met een standaard deviatie van 15), waarbij het talige IQ en performale IQ niet duidelijk verschillen (VIQ 89 en PIQ 88). Bij kinderen met een microdeletie ligt het gemiddelde IQ wel lager, het gemiddelde totale IQ bij deze kinderen ligt op 73.
Bij een op 12 tot 25 kinderen is er sprake van een verstandelijke beperking, dat wil zeggen een IQ onder de 70.

Dyslexie
Dyslexie, problemen met lezen en spelling, komen vaker voor bij kinderen met neurofibromatose type 1. Dyslexie komt ongeveer bij een op de vier kinderen met neurofibromatose type 1 voor. Kinderen met dyslexie hebben meer moeite met het herkennen, onthouden en schrijven van letters en woorden. Ook vinden kinderen het vaak moeilijk om letters om te zetten in klanken, wat belangrijk is tijdens het (hardop)lezen.

Problemen met de aandacht en concentratie
Twee tot drie op de vijf kinderen met neurofibromatose type 1 heeft problemen met het vasthouden van de aandacht en de concentratie. Kinderen zijn snel afgeleid, dromerig en hebben daardoor moeite om hun schoolwerk op tijd af te krijgen. Het werktempo ligt hierdoor vaak laag. Door de problemen met de aandacht en concentratie krijgen kinderen opdrachten lang niet altijd mee, waardoor net lijkt of ze vergeetachtig zijn. Ook kunnen kinderen slordigheidsfouten maken in hun werk, terwijl zij eigenlijk wel weten hoe het moet.
Een deel van de kinderen is ook erg druk en beweeglijk en heeft moeite met stilzitten. Ook is het voor kinderen met neurofibromatose type I vaak lastig om te wachten met het uitvoeren van een taak. Ze willen het graag meteen doen. Daarom is het voor hen vaak moeilijk om op hun beurt te wachten of om een geheim te bewaren.
Bij één op de twee tot drie kinderen met neurofibromatose type I wordt de diagnose ADD of ADHD gesteld. Bij kinderen met neurofibromatose type 1 komt ADHD even vaak bij meisjes als bij jongens voor, terwijl ADHD bij kinderen zonder neurofibromatose ADHD juist vaker bij jongens dan bij meisjes voorkomt.

Problemen met plannen
Kinderen met neurofibromatose type 1 hebben vaak moeite met het plannen van taken in een dag. Ze weten niet goed wat ze eerst moeten doen en wat daarna. Vaak komt daardoor geen enkele taak af. Moeite met plannen wordt ook wel problemen met de executatieve functies genoemd.
Kinderen met neurofibromatose hebben ook vaak behoefte aan een duidelijke structuur in de dag. Ze vinden het lastig wanneer daar vanaf geweken wordt. Veel kinderen houden van duidelijkheid, voorspelbaarheid en regelmaat.

Problemen met ruimtelijk inzicht
Kinderen met neurofibromatose type 1 hebben vaak meer moeite met het ruimtelijk inzicht. Kinderen kunnen hierdoor meer moeite hebben met vangen en gooien van een bal, het het inschatten van afstanden, met tekenen, met de weg vinden in het verkeer, met het kaart lezen, het terug vinden van spullen in een ruimte of met sommen bij rekenen of wiskunde waar ruimtelijk inzicht voor nodig is.

Problemen met de sociaal-emotionele ontwikkeling
Kinderen met neurofibromatose hebben vaak moeite met het nemen van een initiatief. Ze volgen liever andere kinderen, dan dat ze zelf iets bedenken. Veel kinderen vinden het ook lastiger om contact te maken en speelafspraken te maken met leeftijdsgenoten. Een deel van de kinderen vindt dat niet erg, zij hebben er zelf ook niet zo’n behoefte aan. Een ander deel van de kinderen vindt dit wel vervelend en zou wel graag vriendjes en vriendinnetjes hebben.
Veel kinderen met neurofibromatose type 1 gedragen zich jonger dan hun leeftijdsgenoten. Kinderen met neurofibromatose type I spelen dan ook vaak liever met wat jongere kinderen.
Angst komt ook vaker voor bij kinderen met neurofibromatose type 1.Angst om alleen gelaten te worden, angst om bij de moeder weg te zijn of angst voor het donker of enge beesten. Ook faalangst komt vaker voor bij kinderen met neurofibromatose type I.
Kinderen met neurofibromatose type 1 vinden het vaak moeilijk om een stemming van iemand aan te voelen of om lichaamssignalen goed te begrijpen. Ze horen vaak alleen de woorden die iemand zegt, maar vangen niet de informatie over de toon waarmee deze woorden worden gezegd. De boodschap wordt letterlijk genomen en een grapje wordt vaak niet goed begrepen.
Ook hebben kinderen met neurofibromatose vaak moeite met het regelen van emoties. Ze laten deze vaak of niet zien, of kunnen er helemaal door overvallen worden. Kinderen worden bijvoorbeeld nooit boos en vinden alles goed of kinderen worden heel gemakkelijk en vaak boos en kunnen deze boosheid dan moeilijk zelf stoppen.
Helaas worden kinderen met neurofibromatose type 1 vaker gepest op school. Het is belangrijk dat een leerkracht hier alert op is en het kind of de jongere met neurofibromatose type 1 helpt hoe hiermee om te gaan.

Autistiforme kenmerken
Een op de drie tot tien kinderen met neurofibromatose type 1 voldoet aan de criteria voor ene autisme spectrum stoornis. Deze kinderen hebben vaak moeite met het maken van oogcontact, moeite met het samenspelen en werken met andere kinderen, moeite met onverwachte gebeurtenissen en een sterke voorkeur om een bepaald spel of hobby te doen in hun vrije tijd. Autistiforme kenmerken komen vaker voor bij jongens met neurofibromatose type 1 dan bij meisjes.

Overprikkeling
Jongeren met neurofibromatose type 1zijn gevoeliger om last te krijgen van overprikkeling. De hersenen krijgen dan te veel prikkels te verwerken, waardoor de hersenen niet meer goed kunnen functioneren en het een jongere niet meer lukt om goed te functioneren en/of te komen tot leren. Allerlei verschillende soorten prikkels kunnen zorgen voor overpikkeling, het kan gaan om sensore prikkels (licht, beelden, geluiden, smaak, geur, aanraking, pijn), cognitieve prikkels (gedachten, informatieverwerking) of emotionele overprikkeling (verdriet, angst).

Hoofdpijn
Bij kinderen met neurofibromatose type 1 komt vaker hoofdpijn voor dan bij kinderen zonder neurofibromatose. Het kan zowel om spierspanningshoofdpijn gaan als om migraine aanvallen. Hoofdpijn kan ook een teken zijn dat een kind met neurofibromatose op zijn tenen moet lopen op school of in het samenspelen met andere kinderen.
Een enkele keer wordt de hoofdpijn veroorzaakt door een waterhoofd of hydrocefalus. Dan zijn er naast hoofdpijn ook andere symptomen als braken of wankeler lopen.

Waterhoofd
Een klein deel van de kinderen met neurofibromatose type I krijgt een waterhoofd (een op de 20 tot 100 kinderen). Vaak komt dit dan door een vernauwing van de verbinding tussen de zogenaamde derde en vierde hersenholte in de hersenen. Deze verbinding wordt het aquaduct genoemd en een vernauwing van deze verbinding wordt een aquaductstenose genoemd. Een waterhoofd kan klachten geven van hoofdpijn, misselijkheid, braken, moeite met omhoog kijken, toegenomen slaperigheid, incontinentie voor plassen en moeilijkheden met lopen. Bij jonge kinderen kan het snel groter worden van het hoofd ook wijzen op het ontstaan van een waterhoofd.

Epilepsie
Kinderen met neurofibromatose type I hebben een vergrote kans om epileptische aanvallen te verkrijgen. Eén op de twintig kinderen heeft hier last van. Vaak gaat het om absences, maar ook andere type aanvallen kunnen voorkomen.

Slaapproblemen
Slaapproblemen komen vaker voor bij kinderen met neurofibromatose type 1. Vaak gaat het om problemen met het in slaap vallen ’s avonds. Kinderen liggen dan een paar uur wakker voordat ze pas in slaap vallen. Dit hoeft niet erg te zijn, maar omdat kinderen er vaak op een vaste tijd uit moeten omdat ze anders te vermoeid zijn, kan dit zorgen voor moeheidsklachten overdag.
Een deel van de kinderen wordt vaak wakker in de nacht of wordt ’s ochtends al heel vroeg wakker. Ook dit kan zorgen voor vermoeidheid overdag.

OSAS
Kinderen met neurofibromatose type 1 hebben vaker last van OSAS. Tijdens de slaap wordt de luchtweg afgesloten waardoor het kind tijdelijk even niet goed kan ademen. Hierdoor worden kinderen wakker waarna ze wel weer goed gaan ademen. Door de ademstops en het wakker worden zorgt de OSAS er voor dat kinderen niet goed aan hun nachtrust toe komen. Vaak worden kinderen moe en met hoofdpijnklachten wakker.

Groter hoofd
Een deel van de kinderen met neurofibromatose type 1 heeft een groter hoofd. Dit maakt dat jongere kinderen vaak moeite hebben met het optillen van hun hoofd omdat hun hoofd zwaarder is dan normaal. Oudere kinderen hebben hier meestal geen last meer van. Zij hebben hooguit hinder bij het aantrekken van kleding met een nauwe halsopening.
Bij een klein deel van de kinderen groeit het hoofd snel en kan dit wijzen op het ontstaan van een waterhoofd.

Kleinere lengte
Een deel van de kinderen met neurofibromatose type 1 is kleiner van lengte dan op grond van de lengte van de ouders te verwachten is. Kinderen die het hele NF-1 gen missen zijn vaak veel kleiner dan kinderen die een fout hebben in het NF-1 gen. Kinderen met NF1 die ook kenmerken van het Noonan syndroom hebben zijn ook kleiner dan kinderen die NF1 zonder Noonan kenmerken hebben.

Noonan-uiterlijk
Eén op de acht kinderen met neurofibromatose type 1 heeft uiterlijke kenmerken die doen denken aan het Noonan syndroom. De ogen staan verder uit elkaar dan gebruikelijk, de ogen lopen in de richting van de oren naar beneden toe, de oren staan lager op het hoofd, de nek waait breed uit in de richting van de schouders (webbed neck genoemd). Kinderen met deze uiterlijke kenmerken hebben een verhoogde kans op het hebben van een vernauwing van de hartklep naar de longslagader toe (pulmonalis stenose).
Een Noonan-uiterlijk komt vaker bij kinderen die de p.Arg1276, p.Arg1809, p.Met1149, p.Lys1423 fout hebben in het NF1-gen.

Vervroegd in de puberteit
Vooral bij kinderen met neurofibromatose type 1 en een tumor aan de oogzenuw bestaat er een vergrote kans dat ze al op jonge leeftijd in de puberteit komen. Dit wil zeggen dat meisjes voor de leeftijd van 8 jaar en jongens voor de leeftijd van 10 jaar tekenen van puberteit vertonen (borstontwikkeling, schaamhaar, groei zaadballen en penis) Dit wordt pubertas praecox genoemd. Dit heeft grote gevolgen voor hun lengte groei en maakt dat deze kinderen zonder behandeling vaak veel kleiner blijven dan andere kinderen.

Later in de puberteit
Een deel van de kinderen met neurofibromatose type 1 komt ook juist pas later in de puberteit. Dit wordt pubertas tarda genoemd. Voor de lengtegroei is dat gunstig. Het maakt vaak wel dat kinderen die later in de puberteit komen, zich nog jonger gedragen, waardoor er een groot verschil is in interesses met leeftijdsgenoten.

Hoge bloeddruk
Kinderen met neurofibromatose type 1 hebben een wat grotere kans op het krijgen van een hoge bloeddruk. De oorzaak hiervan kan niet altijd gevonden worden. Soms ligt de oorzaak in een vernauwing van de nierslagader of een vernauwing van de grote lichaamsslagader (coarcatio aortae) zelden gaat het om een tumor in de bijnier (feochromocytoom genoemd). Een feochromocytoom komt vaak pas na de leeftijd van 30 jaar voor.

Afwijkingen aan de botten

-scoliose-
Kinderen met neurofibromatose type 1 hebben een grotere kans om een verkromming in de rug te krijgen. Zo’n verkromming wordt scoliose genoemd. Een scoliose komt bij één op de vier tot tien kinderen met neurofibromatose type 1 voor. De verkromming kan tijdens de groei geleidelijk aan toenemen. Vooral bij kinderen tussen de leeftijd van 6 en 10 jaar wordt vaak een snelle toename gezien van de scoliose. Er bestaan twee soorten scoliose: dystrofische scoliose waarbij er over een kort stuk van een klein aantal wervels een scherp bocht wordt gemaakt en de idiopatische scoliose waarbij de bocht over een groot aantal wervels verloopt.
Een te sterke verkromming van de rug kan allerlei problemen geven, zoals pijnklachten van de rug of de benen of problemen met de ademhaling. Dan zal een behandeling nodig zijn, voor lichte vormen van verkromming hoeft dat niet nodig te zijn. Vooral de dystrofische scoliose kan in korte tijd snel toenemen en klachten veroorzaken.

-wervels-
Bij een deel van de kinderen met neurofibromatose type 1 zijn de wervels niet volledige aangelegd. Stukjes van de wervels ontbreken. Dit wordt vertebrale dysplasie genoemd. Hierdoor ontstaat ook een vergrote kan op het ontstaan van een scoliose.

-scheefgroei botten-
Bij een klein deel van de kinderen met neurofibromatose type 1 is er een probleem met de groei van de botten. De botten groeien hierbij niet overal gelijkmatig, waardoor de botten scheef kunnen gaan groeien. De ene kant van het bot is langer dan de andere kant. Dit wordt het meest gezien bij de botten van de onderarmen en onderbenen. Een verkromming van het onderbeen wordt tibial bowing genoemd. Het bot kan door de scheefgroei breken waardoor problemen met bewegen kunnen ontstaan. Ook kan pseudoarthrose ontstaan, dit is een breuk in een lang bot die niet goed geneest, waardoor de twee botdelen ten opzichte van elkaar kunnen bewegen alsof er sprake is van een gewricht. Een op de 20 kinderen heeft psuedoarthrose, vaak in het bot van het onderbeen.

-kalkarm bot-
Kalk in de botten zorgt voor stevigheid van de botten. Kinderen en volwassenen met neurofibromatose type 1 hebben vaker een kalkarm bot. Dit wordt osteoporose genoemd. Het bot is daardoor minder sterk, waardoor gemakkelijker botbreuken kunnen ontstaan.

-fibromen-
In het bot kunnen zogenaamde fibromen gezien worden. Dit zijn gebieden in het bot die bestaan uit bindweefsel en die geen kalk bevatten en daarom niet stevig zijn. Dit worden niet-ossificerende fibromen genoemd.

-sfenoid dysplasie-
Bij een deel van de kinderen is een deel van het schedelbot, het sfenoid niet goed aangelegd. De ogen rusten op dit deel van de schedel. Dit bot vormt een groot deel van de oogkas. Wanneer dit deel van schedel niet goed is aangelegd, kan het oog zich verplaatsen en lager op het gezicht terecht komen. Ook kan de vorm van het gezicht veranderen.
Ook kan het zogenaamde zygomabot (jukbeen) onderontwikkeld zijn.

Vergrote kans op tumoren
Kinderen met neurofibromatose type I hebben een vergrote kans op het ontwikkelen van bepaalde type tumoren. Eén op de vijf tot zes kinderen krijgt een tumor van de oogzenuw zoals hier boven beschreven is. Eén op de twintig kinderen met neurofibromatosetype I ontwikkelt een hersentumor. Met name een bepaald type hersentumor, astrocytoom, komt vaak voor bij kinderen met neurofibromatose type 1 die een hersentumor ontwikkelen. Deze tumor zit vaak in de kleine hersenen of in de hersenstam. Hersentumoren bij kinderen met neurofibromatose type I gedragen zich vaak milder dan hersentumoren bij kinderen zonder neurofibromatose type I. Ze groeien minder snel of helemaal niet en kunnen ook spontaan weer vanzelf kleiner worden.
Kinderen met neurofibromatose type 1 hebben een vergrote kans op het krijgen van leukemie.
Vanaf de puberteit is er een verhoogde kans op het ontstaan van een kwaadaardige tumor in een plexiform neurofibroom. Dit wordt een maligne peripheral nerve sheath tumor (MPNST) genoemd.
Andere type tumoren die iets vaker voor komen bij kinderen met neurofibromatose type 1 zijn sarcomen en rhabdomyosarcomen en tumoren van de darmen. Ook al is de kans op dit type tumoren groter bij kinderen met neurofibromatose type I, dan nog komen deze tumoren uiterst zelden voor bij kinderen met neurofibromatose type I.
Bij volwassen vrouwen met neurofibromatose type 1 komt borstkanker voor de leeftijd van 50 jaar ongeveer 5 keer vaker voor dan bij volwassen vrouwen zonder neurofibromatose type1.

Afwijkingen van de bloedvaten
Afwijkend aangelegde bloedvaatjes komen vaker voor bij kinderen met neurofibromatose type 1. Deze vaatjes kunnen op verschillende plaatsen in het lichaam voorkomen. In de hersenen worden ook vaak afwijkend aangelegde bloedvaatjes gezien. Soms gaat het om licht vergrote en kronkelig verlopende aderen, deze afwijking wordt DVA genoemd. Hier hebben kinderen meestal helemaal geen last van.
Ook vernauwing van toevoerende bloedvaten naar de hersenen en het moya-moya syndroom komen vaker voor bij kinderen met neurofibromatose type 1. Dit kan wel zorgen voor het ontstaan van klachten. Een vernauwing van de hartklep tussen het rechter deel van het hart en de longslagader komt vaker voor bij kinderen met neurofibromatose type 1. Dit komt vaker voor bij kinderen die kenmerken hebben van het Noonan-syndroom .

Problemen met kauwen en slikken
Neurofibromen in de mond kunnen zorgen voor problemen met kauwen en slikken.

Verstopping van de darmen
Verstopping van de darmen komt vaker voor bij kinderen met neurofibromatose type 1. Dit kan zorgen voor klachten van harde ontlasting, pijn bij het poepen, een opgezette buik of buikpijnklachten. Zelden is een neurofibroom in de buik de oorzaak van het ontstaan van deze buikpijnklachten.

Problemen met de longen
Volwassenen met neurofibromatose type 1 hebben een vergrote kans op het krijgen van een verhoogde bloeddruk in de longvaten. Dit wordt pulmonale hypertensie genoemd en kan zorgen voor problemen met de ademhaling. Ook kunnen op volwassen leeftijd afwijkingen aan de longen zelf ontstaan, zoals vergrote longblaasjes of toename van bindweefsel tussen de longblaasjes. Dit wordt NF-geassocieerde diffuse longziekte genoemd. Dit kan zorgen voor klachten zoals kortademigheid bij inspanning, chronische hoesten of pijn op de borst.

Zich anders voelen
Oudere kinderen met neurofibromatose type 1 kunnen zich anders voelen dan leeftijdsgenoten die geen neurofibromatose type 1. Vaak komt dit door een combinatie van verschillende factoren bij elkaar: zoals uiterlijke kenmerken, minder goed kunnen meekomen bij bewegen en sport, moeite hebben met het maken van vrienden, problemen met leren, sneller overprikkeld zijn. Dit zich anders voelen kan zorgen voor een gevoel van onzekerhei of het gevoel niet goed genoeg te zijn. Veel kinderen willen graag gewoon zijn en niet anders zijn. Kinderen kunnen zich schamen voor hun uiterlijk. Deze gevoelens komen vaak voor bij kinderen met neurofibromatose type 1, dat is heel normaal. Het is belangrijk dat kinderen hier over kunnen en mogen praten met hun ouders of met andere personen waar het kind zich veilig bij voelt.

Vermoeidheid
Vermoeidheid komt vaker voor bij mensen met neurofibromatose type 1. Dit komt voor een deel door de lagere spierspanning en de extra energie die het kost om er voor te zorgen dat de gewrichten stabiel blijven. Deels komt het ook omdat mensen met neurofibromatose type I informatie vaak langzamer verwerken en ze veel moeite moet doen om in een sneller tempo de informatie te moeten verwerken. Voor een deel is het ook nog niet goed begrepen.

Hoe wordt de diagnose neurofibromatose type 1 gesteld?
Verhaal en onderzoek
Op grond van het verhaal van een kind met meerdere café-au-lait vlekken wordt vaak aan de diagnose neurofibromatose type 1 gedacht. Andere syndromen waarbij ook meerdere café-au-lait vlekken voor kunnen komen zijn Legius syndroom, neurofibromatose type 2, schwannomatose, het Noonan-syndroom, Leopard syndroom, McCune Albright syndroom,het Silver Russell syndroom, biallelisch lynch syndroom, von Hippel Lindau syndroom, ataxia telangiectasia, Hereditaire Non Polyposis Coli Cancer (HNPCC), het Cowden syndroom en MEN-2B.
Door middel van DNA-onderzoek kan onderscheid gemaakt worden tussen deze syndromen.

Criteria
De diagnose neurofibromatose type 1 wordt gesteld wanneer een kind voldoet aan een aantal criteria. De criteria staan hieronder weer gegeven. Er wordt onderscheid gemaakt in kinderen die een ouder hebben met neurofibromatose type 1 en kinderen die geen ouder hebben met neurofibromatose type 1. Voor kinderen zonder ouders met NF1, geldt dat de diagnose gesteld kan worden bij de aanwezigheid van twee of meer criteria. Wanneer kinderen al een ouder hebben met NF1 dan is een van onderstaande criteria al voldoende.

Jonge kinderen hoeven nog niet alle symptomen te hebben van neurofibromatose type 1, omdat sommige symptomen pas op latere leeftijd ontstaan. De meeste kinderen met neurofibromatose type 1 voldoen op de leeftijd van 8 jaar wel aan de criteria zoals hierboven genoemd.

Wanneer kinderen en volwassenen voldoende aan de twee criteria nummer 1 en nummer 3 dan zou volgens deze afspraken gesproken mogen worden van de diagnose neurofibromatose type I. Vaak is dit ook het geval, maar bij een deel van deze kinderen en volwassenen is er sprake van het Legius syndroom.

DNA-onderzoek
Bij 95 van de 100 kinderen die voldoende aan bovenstaande criteria kan de diagnose neurofibromatose type 1 bevestigd worden door het aantonen van de fout in het DNA op het 17 e chromosoom in het NF-1 gen. Bij een klein deel van de kinderen lukt dit vooralsnog niet. Voor het doen van dit DNA-onderzoek is een buisje bloed nodig.
Wanneer kinderen alleen de cafe-au-lait vlekken en freckling hebben en wanneer geen fout in het NF-1 gen gevonden wordt, dan kan gekeken worden of er een foutje gevonden kan worden in het SPRED-1 gen voor het Legius syndroom wat heel veel lijkt op neurofibromatose type 1. Ook kan er onderzoek plaats vinden naar het voorkomen van het het Noonan-syndroom.

MRI scan
Wanneer er gedacht wordt aan complicaties van neurofibromatose kan het nodig zijn om een MRI scan te maken. Bijvoorbeeld wanneer er gedacht wordt aan een tumor van de oogzenuw, een hersentumor of aan een waterhoofd (hydrocefalus).
Op de kinderleeftijd kunnen op een bepaald type opname (T2-opname genoemd) witte vlekken in de hersenen gezien worden waarvan niet goed bekend is wat deze witte vlekken voorstellen. Deze witte vlekken worden FASI genoemd (Focal areas of Signal Intensity) of ook wel UBO’s genoemd: unidentified bright objects (= onbekende lichte vlekken). Deze witte vlekken zitten vaak in de hersenstam, kleine hersenen, dieper kernen of in de banen die signalen van de ogen naar de hersenschors brengen. Kenmerken is dat deze UBO’s niets aan de kant drukken en niet te zien zijn op een zogenaamde T1-opname.Kinderen hebben zelf geen last van deze UBO’s. Ze verdwijnen vaak op de volwassen leeftijd en veranderen niet in een hersentumor.
Het is niet nodig om routinematig MRI scans te maken bij kinderen met neurofibromatose type 1, dit wordt alleen gedaan wanneer er een aanleiding toe is, bijvoorbeeld op verdenking van een opticusglioom, een hersentumor of het moya moya syndroom.

ECHO onderzoek
Wanneer ergens in het lichaam een ronde zwelling ontstaat die drukt op structuren in de omgeving is dit vaak en neurofibroom. Door middel van ECHO onderzoek kan dit bevestigd worden. Neurofibromen zijn gladde ronde structuren.
Ultra high frequency ultrasound kan helpen om de zenuwvezels goed in kaart te brengen en kan behulpzaam zijn wanneer er gedacht wordt aan een operatie op een neurofibroom te verwijderen.

MRI neurofibroom
Geadviseerd wordt om bij gewone neurofibromen groter dan 5 cm een keer een MRI scan te maken om te beoordelen of er sprake is van een gewoon neurofibroom of toch van een plexiform neurofibroom. Bij jonge mensen kan dit ook bij kleinere neurofibromen (van 3 cm of groter) die klachten geven overwogen worden.

MRI plexiform neurofibroom
Wanneer een plexiform neurofibroom snel groeit dan zal vaak een MRI scan gemaakt worden om te kijken hoe groot het plexiform neurofibroom precies is om zo de groei te vervolgen. Tegenwoordig komen er steeds meer mogelijkheden voor 3D-MRI scans, hiermee kan beter de groei van een plexiform neurofibroom worden bepaald. Wanneer het mogelijk is, zal dus gekozen worden voor een 3D-MRI scan. Vaak wordt met tussen pozen van een 1-3 jaar de scan herhaald om te kijken of er aanwijzingen zijn voor groei. Vocht rondom het plexiforme neurofibroom (oedeem) en onregelmatige afgrenzing van het plexiforme neurofibroom en afwijkingen op de diffusie gewogen opnames (diffusierestrictie) wijzen op atypische kenmerken van het plexfirome neurofibroom.
Een PET-CTscan kan helpen om te kijken of er aanwijzingen zijn dat een plexiform neurofibroom tekenen van kwaadaardigheid vertoont waarvoor een andere behandeling nodig is. Tegenwoordig steeds vaker gebruik gemaakt van de Whole body diffusion weighted MRI (projectie van rood gekleurde diffusieplaatjes op STIR opname) die dezelfde informatie kan geven als een PET-scan maar niet gebruikt maakt van rontgenstraling.
Met behulp van MRI-tractografie kunnen zenuwbundels in beeld gebracht worden, dit kan behulpzaam zijn wanneer er gedacht wordt aan een operatie om het plexiforme neurofibroom te verwijderen.

Oogarts
Kinderen met neurofibromatose type 1 worden met regelmaat gezien door de oogarts. Jonge kinderen een keer per jaar en oudere kinderen een keer per twee jaar. De oogarts kijkt of er problemen zijn met zien die zouden kunnen wijzen op het ontstaan van een tumor van de oogzenuw. Deze tumor wordt ook wel opticusglioom genoemd. Wanneer de oogarts bij onderzoek van het oog afwijkingen ziet die mogelijk wijzen op een tumor van de oogzenuw, dan zal het vaak nodig zijn om een gezichtsveldonderzoek te doen. Dit is een onderzoek om te kijken hoe ver een kind met een oog in alle richtingen kan kijken. Tegenwoordig wordt ook vaak een OCT (optical coherence tomography) onderzoek ingezet waarbij de oogzenuw heel precies onderzocht kan worden. Op deze manier kunnen ook afwijkingen aan het vaatvlies (choroid) worden gezien, vaak in de vorm van heldere witte vlekken. Near infrared reflectance onderzoek kan ook afwijkingen aan het vaatvlies te laten zien.
De oogarts kan ook een rol spelen bij het stellen van de diagnose neurofibromatose type 1 door met een spleetlamp te kijken of er zogenaamde Lisch noduli te zien zijn in de iris van het oog.

Dermatoloog
Kinderen met neurofibromatose type I hoeven niet standaard door een dermatoloog (=huidarts) gezien te worden. Dit is alleen nodig bij vragen, bij jeukklachten of bij de vraag voor verwijdering van een neurofibroom met laserbehandeling.

Bloedonderzoek
Wanneer kinderen met neurofibromatose type 1 te klein zijn voor hun leeftijd, dan kan het zinvol zijn om de waarde van het groeihormoon te bepalen. Een groeihormoontekort kan namelijk behandeld worden. Dit komt bij één op de 40 kinderen met neurofibromatose type 1 voor.

Meten bloeddruk
Het is belangrijk dat de bloeddruk van kinderen en volwassenen met neurofibromatose type 1 minstens een keer per jaar gemeten wordt. Wanneer de bloeddruk te hoog is, zal deze vaker gemeten moeten worden. Dan zal er ook gekeken moeten worden of er een verklaring te vinden is voor deze hoge bloeddruk doordat er sprake is van een vernauwing van de slagader naar de nieren toe, van een tumor in de bijnier (feochromocytoom) of van een vernauwing van de grote lichaamsslagader (coarcatio aortae). Meestal is hier geen sprake van.

Cardioloog
Wanneer kinderen met neurofibromatose type I en kenmerken van het Noonan-syndroom problemen hebben van kortademigheid of moeite met inspannen, dan moeten ze een keer gezien worden door de kindercardioloog om te kijken of er aanwijzing zijn voor vernauwing van de hartklep tussen de rechterhartkamer en de longader wat bij een deel van de kinderen met Noonan-kenmerken voorkomt.

Long foto
Wanneer er klachten zijn van kortademigheid, benauwdheid, chronische hoesten of pijn op de borst, dan is het goed een foto of CT-scan van de longen te maken om te kijken of er afwijkingen in de longen te zien zijn.

Foto van het been
In geval van een kromme stand van het onderbeen kan een foto gemaakt worden om te kijken of er sprake is van zogenaamde tibial bowing.

Ook kan een niet ossificerend fibroom zichtbaar zijn op een rontgenfoto omdat het geen kalk bevat.

Foto van de rug
Wanneer kinderen met neurofibromatose type 1 een zijwaartse verkromming van de rug krijgen, dan zal een foto van de rug gemaakt worden. Aan de ene kant om te kijken of de wervels wel goed zijn aangelegd. Halfzijdige aangelegde wervels kunnen een oorzaak zijn van het ontstaan van een scoliose. Aan de andere kant wordt aan de hand van de foto bepaald wat de mate van scheefstand is (de scoliosehoek) dit bepaalt namelijk wat de beste behandeling voor de scoliose is.

Neuropsychologisch onderzoek
Wanneer er op school leerproblemen zijn, dan kan het zinvol zijn om een keer een neuropsychologisch onderzoek te verrichten om zo de sterke en de wat zwakkere kanten van het kind qua leren in kaart te brengen. De school kan hiermee het kan dan heel gericht gaan begeleiden.
Bij neuropsychologisch onderzoek wordt ook gekeken hoe kinderen zich voelen of er sprake is van onzekerheid, weinig zelfvertrouwen, angst of een sombere stemming. In de puberteit kan ook de groeiwijzer worden afgenomen om te kijken naar de ontwikkeling op verschillende domeinen zoals wie ben ik, welke studie wil doen, kun je voor jezelf zorgen, hoe gaat het leggen van contacten met anderen jou af, over welke manieren van vervoer beschik jij, welke studie wil jij gaan doen, welk beroep wil jij gaan doen, zou je een relatie willen hebben en hoe zit dat voor jou?

Polysomnografie
Bij kinderen die ’s nachts veel snurken of telkens kortdurend stoppen met ademhalen (apneus) wordt vaak een polysomnografie verricht. Dit is een onderzoek waarbij gedurende slaap allerlei metingen worden verrichten qua ademhaling, hartslag, bloeddruk, zuurstofgehalte in het bloed, bewegingen van de borstkas en de buikwand en de activiteit van de hersenen. Op die manier kan gekeken worden waarom kinderen ’s nachts tijdelijk stoppen met ademhalen en of dit nadelige gevolgen heeft voor het zuurstofgehalte in het bloed.

Hoe wordt neurofibromatose type 1 behandeld?
Geen genezing
Er bestaat geen behandeling om neurofibromatose type 1 te genezen. De behandeling is er op gericht om de ontwikkeling van kinderen met neurofibromatose type 1 zo goed mogelijk te laten verlopen en om eventueel complicaties van de ziekte zo vroeg mogelijk op te sporen en te behandelen.

Neurofibromatose team
Omdat neurofibromatose een complexe ziekte is waarbij veel organen aangedaan kunnen zijn, worden veel kinderen met neurofibromatose gezien door een vast team van dokters en andere behandelingen met ervaring op het gebied van neurofibromatose type I. In dit team zitten een kinderarts, een kinderneuroloog en een oogarts. Steeds vaker maakt een verpleegkundig specialist ook deel uit van het vaste team. Op indicatie kijken bijvoorbeeld ook een geneticus, dermatoloog, orthopeed, een neuropsycholoog, een kinder- en jeugd psychiater, een revalidatiearts of een oncoloog mee. Op de site van de NF vereniging staat een kaart waarop staat aangegeven waar in Nederland behandelteams bestaan die aangesloten zijn bij het NF zorgnetwerk.

Vaste controle
Kinderen met neurofibromatose worden door de artsen van dit team één maal per jaar gecontroleerd. Bij oudere kinderen (> 12 jaar) kan de controle ook om de twee jaar zijn. Bij problemen is de controle zo nodig vaker. De kinderarts, kinderneuroloog en oogarts kijken standaard naar alle kinderen, de andere dokters alleen op indicatie. Een dokter is het aanspreekpunt voor kinderen en ouders, deze dokter wordt de regiedokter genoemd.

Veel oefenen
Het helpt kinderen met neurofibromatose type I om regelmatig vaardigheden te oefenen waar ze zelf moeite mee hebben. De meeste kinderen doen dit niet uit zichzelf omdat ze dan merken dat het hen niet goed lukt, waardoor ze zich juist verdrietig voelen.
Als ouder kun je je kind helpen door een bepaalde taak die lastig is toch te oefenen en het kind te belonen voor dit oefenen. Belangrijk is om te beginnen met een taakje die niet te moeilijk is en die daardoor ook lukt. Dit geeft het kind zelf vertrouwen. Het oefenen kan geleidelijk aan moeilijker gemaakt worden.
Het is voor kinderen met neurofibromatose type 1 belangrijk om lekker te bewegen, te kleien, te tekenen, te puzzelen en om samen te spelen met andere kinderen. Hiermee oefenen ze hun spieren, het ruimtelijk inzicht en sociale vaardigheden.

Blijf bewegen
Wanneer jongeren of volwassenen minder goed zijn in bewegen dan hun leeftijdsgenoten, dan is de kans groot dat zij bewegen en sporten niet zo leuk zullen vinden. Hierdoor zullen jongeren of volwassenen met neurofibromatose type 1 minder gaan bewegen, wat juist niet goed voor hen is. Door juist veel te bewegen en te oefenen hebben jongeren en volwassenen minder problemen met bewegen. Ook zorgt bewegen voor een betere conditie, waardoor kinderen minder last hebben van vermoeidheid. Via de website van uniek sporten, zijn adressen te vinden van sportmogelijkheden voor mensen met een beperking, wanneer gewoon sporten voor kinderen niet haalbaar is.

Fysiotherapie
De fysiotherapeut kan adviezen geven hoe kinderen en volwassenen ondanks hun bewegingsproblemen toch zo goed mogelijk kunnen bewegen. De fysiotherapeut kijkt samen met het kind en de ouders of de volwassene wat een kind of een volwassene graag zou willen doen op een dag. De zogenaamde F-woorden: Function, Family, Fitness, Fun, Friends en Future zijn een belangrijke leidraad om een plan te maken hoe een kind of een volwassene het beste ondersteunt kan worden. Soms kunnen hulpmiddelen het bewegen gemakkerlijker maken..

Ergotherapie
Een ergotherapeut kan adviezen geven hoe allerlei dagelijks activiteiten, zoals aankleden, eten, spelen enzovoort zo goed mogelijk kunnen worden uitgevoerd. Soms kan een hulpmiddel ervoor zorgen dat een kind iets makkelijker zelf kan doen. Zo kan een pen met een dikkere greep helpen om beter te kunnen schrijven. Een ergotherapeut kan ook advies geven hoe om te gaan met beperkte energie.

Logopedie
Bij problemen met de taalontwikkeling of bij uitspraakproblemen kan een logopediste helpen om de taalontwikkeling te stimuleren en de uitspraak te verbeteren. De logopediste kan ook adviezen geven wanneer er problemen zijn met kauwen of met slikken.

Revalidatiearts
De revalidatiearts coördineert de verschillende behandelingen en vervolgt de ontwikkeling van kinderen met een ontwikkelingsachterstand. Bij problemen wordt gekeken wat voor oplossing er voor deze problemen te bedenken is. Vaak doet de revalidatiearts dit aan de hand van ICF-CY model. Er wordt gekeken wat het effect is van de aandoening op de verschillende lichaamsfuncties van het kind, de mogelijkheid om activiteit te ondernemen (bijvoorbeeld eten, aankleden, spelen) en de mogelijkheden om deel te nemen aan het dagelijks leven. De revalidatiearts denkt samen met een team mee welke oplossingen er te bedenken zijn voor een bepaald probleem.
De revalidatiearts geeft ook adviezen voor aangepaste schoenen of het gebruik van bijvoorbeeld spalken.
De revalidatiearts geeft ook adviezen voor het juiste onderwijs van het kind. Sommige kinderen gaan naar de school die verbonden is aan het revalidatiecentrum.
Ook voor jongere kinderen bestaan op het revalidatiecentrum vaak groepjes waarin de kinderen gedurende een dagdeel therapie krijgen waarin hun ontwikkeling gestimuleerd wordt.

Dagopvang
Vanaf de leeftijd van 2 jaar kunnen kinderen die niet naar een reguliere kinderdagopvang kunnen, naar een speciale kinderdagopvang toe gaan. Er bestaat speciale therapeutische peutergroepen in revalidatiecentra, of dagopvang in een orthopedagogisch dagcentrum (ODC) of in een medische kinderdagcentrum (MKD). Het hangt van de problemen die het kind ervaart af (zoals epilepsie of gedragsproblemen), welke vorm van dagopvang het meest geschikt is. Aanmelding voor een ODC of een MKD verloopt via de gemeente (vaak cia het centrum jeugd en gezin, via het jeugdteam of via het sociaal wijkteam). Aanmelding voor een therapeutische peutergroep in een revalidatiecentrum verloopt via de revalidatiearts.

School
Wanneer er problemen met leren zijn, dan kan extra ondersteuning op school kinderen helpen en leren hoe hier mee om te gaan. Soms in de vorm van remedial teaching of extra begeleiding via een zogenaamd arrangement. Twee op de vijf kinderen met NF1 kleutert een jaar extra voordat ze starten in groep 3 van het onderwijs. Vaak hebben kinderen extra begeleiding nodig met rekenen, ruimtelijk inzicht, spelling en begrijpend lezen. Kinderen kunnen bij lezen een lees-lineaal of een leesvenster gebruiken. Kinderen met neurofibromatose hebben vaak behoefte om de opdrachten nog eens goed te kunnen naluisteren, een Daisy-speler waardoor lesmateriaal wordt voorgelezen kan behulpzaam zijn. Ook hebben kinderen hulp nodig met het plannen van hun taken over de dag en het plannen van huiswerk. Een stappenplan kan jongeren helpen om hier minder last van te hebben. Een COGMED-training kan helpen om het werkgeheugen te verbeteren en beter te kunnen plannen en organiseren.
Vier van de tien kinderen met neurofibromatose type 1 volgt speciaal onderwijs, 4-5 op de10 kinderen volgt regulier onderwijs met extra ondersteuning en 1-2 op de tien kinderen volgt regulier onderwijs zonder ondersteuning.
Het is bij de overgang naar middelbaar onderwijs opnieuw van belang na te denken welke school het beste bij de jongere past. Jongeren met NF1 hebben vaak extra ondersteuning nodug bij het plannen van hun huiswerk. Planmatig werken door middel van een stappenplan kan jongeren hierbij helpen. Een zorg- of traject coordinator kan samen met jongere kijken welke vorm van ondersteuning mogelijk en nodig is in het middelbaar onderwijs. Een groot deel van de jongeren met neurofibromatose type 1 volgt VMBO onderwijs, daarin bestaat de mogelijkheid van leerwegondersteuning (LWOO). Een deel van de jongeren gaat naar het voortgezet speciaal onderwijs (VSO) of praktijkonderwijs, een ander deel van de jongeren volgt de HAVO of het VWO. Jongeren met dyslexie kunnen door middel van een dyslexieverklaring extra tijd krijgen voor toetsen en examens. Via de wet gelijke behandeling op grond van handicap of chronische ziekte (WGB h/cz) kunnen aanpassingen op school die nodig zijn om een opleiding te volgen betaald worden.
Het LWOE kan leerkrachten adviezen geven hoe kinderen met epilepsie op school het beste begeleid kunnen worden.

Psycholoog
Een psycholoog of een orthopedagoog kunnen kinderen met neurofibromatose type 1 helpen bij omgaan met angst, het gevoel anders te zijn, met het leren van contact maken met andere kinderen en het nemen van initiatief. Een cursus voor sociale vaardigheden (kanjertraining) of een cursus voor zelfvertrouwen (zoals rots en water) kunnen kinderen met neurofibromatose type 1 helpen om zich sterker en zekerder te voelen. Het is belangrijk dat een kind beseft dat het goed is zoals het is. Voor pubers en volwassenen kan cognitieve gedragstherapie (CGT) of acceptance commitment therapie (ACT) behulpzaam zijn in het leren omgaan met het hebben van een chronische ziekte en de stress die onzekerheid daarin kan geven.

Orthopedagoog
Een orthopedagoog kan adviezen geven hoe ouders hun kinderen kunnen helpen bij frustratie, boosheid en driftbuien. Het zorgen voor andere manieren van communiceren dan praten (plaatjes, gebaren, spraakcomputer) kan helpen om frustratie te verminderen. Ook door middel van spel of tekenen kunnen kinderen leren hun emoties te uiten (speltherapie). Er bestaan speciale manier van aanpak zoals de ABA-methode (aplied behaviour analysis) en de triple C-methode (client, coach en competentie) die kijken hoe kinderen met autisme of een verstandelijke beperking het beste benaderd of ondersteund kunnen worden zodat zij gedrag kunnen laten zien die een positieve ervaring oplevert voor iedereen.

Kinder- en jeugdpsychiater
Een kinder-en jeugdpsychiater kan advies geven hoe om te gaan met gedragsproblemen zoals ADHD en/of autisme. Soms is het nodig om gedragsregulerende medicatie zoals methylfenidaat voor ADHD of risperidon of aripiprazol voor autisme te geven. Per kind moeten de eventuele voordelen van het gebruik van deze medicijnen worden afgewogen tegen de nadelen ervan. Wanneer uw kind het lastig vindt om medicijnen in te nemen, vindt u hier tips voor innemen medicijnen.

Aandacht- en concentratie
Wanneer er problemen zijn met de aandacht en concentratie dan wordt eerst vaak geprobeerd om de omgeving van het kind rustig en overzichtelijk te maken, om zo te zorgen dat het kind minder snel afgeleid wordt. Wanneer dit onvoldoende effect heeft kunnen medicijnen helpen om de aandacht en concentratie beter te maken. Medicijnen die gebruikt kunnen worden zijn kort- of langerwerkend methylfenidaat, dexamfetamine, clonidine of atomoxetine.

Migraine
Bij kinderen met migraine aanvallen kunnen medicijnen voorgeschreven worden die helpen om een migraine aanval milder te laten verlopen of om migraine aanvallen te voorkomen. Hiervoor kunnen de medicijnen gebruikt worden die ook gegeven worden aan kinderen met migraine die geen neurofibromatose type 1 hebben.

Behandeling slaapproblemen
Een vast slaapritueel en een vast slaappatroon kunnen kinderen helpen om beter te kunnen slapen. Het medicijn melatonine kan helpen om beter in slaap te kunnen vallen. Er bestaan ook vormen van melatonine met vertraagde afgifte die ook kunnen helpen om weer in slaap te vallen wanneer kinderen in de nacht wakker worden. Slaapmiddelen worden liever niet gegeven aan kinderen omdat kinderen hier aangewend raken en niet meer zonder deze medicatie kunnen. Soms wordt het medicijn promethazine gebruikt om kinderen beter te kunnen laten slapen.

Behandeling OSAS
De eerste stap in de behandeling van slaapapneu is vaak het verwijderend van de keel en/of neusamandelen door de KNO-arts. Op deze manier ontstaat er meer ruimte in de keel, waardoor de slaapapneu kan verdwijnen. Wanneer slaapapneu ondanks verwijderen van de keel-en/of neusamandelen nog blijft bestaan kan het nodig zijn om tijdens de slaap een CPAP behandeling te geven. Via een kapje wordt lucht onder druk in de longen geblazen. De druk van de lucht zorgt er voor dat de luchtpijp open blijft en niet kan samenvallen.

Epilepsie
Wanneer kinderen met neurofibromatose type 1 vaak last hebben van epilepsie-aanvallen, dan kunnen medicijnen helpen om nieuwe epilepsie aanvallen te voorkomen. Verschillende soorten medicijnen kunnen gebruikt worden. Er is een lichte voorkeur voor het medicijn lamotrigine, omdat dit medicijn de minste bijwerkingen heeft. Ook lopen er onderzoeken of dit medicijn een positief effect kan hebben op de werking van de hersencellen bij mensen met neurofibromatose type 1. Wanneer uw kind het lastig vindt om medicijnen in te nemen, vindt u hier tips voor innemen medicijnen.

Aanvalsbehandeling epilepsie
De meeste epilepsieaanvallen gaan vanzelf over binnen enkele minuten. Omstanders hoeven dan niets te doen om de aanval te doen stoppen. Het is belangrijk om zo rustig mogelijk te blijven en het kind zo veel mogelijk met rust te laten.
Wanneer een aanval na 3-5 minuten nog niet vanzelf gestopt is, dan zal vaak geadviseerd worden om medicijnen te geven om een aanval te doen stoppen. De behandelende arts zal altijd aangeven welk tijdstip voor een bepaald kind het beste is. Medicijnen die gebruikt kunnen worden voor het stoppen van een aanval zijn diazepam rectiole (Stesolid®), midazolam neusspray, midazolam rectiole, lorazepam of clonazepam druppels.
Het effect van deze medicijnen ontstaat na enkele minuten. Nadien zal het kind meestal in slaap vallen, soms ook niet en vertonen kinderen juist druk gedrag na geven van deze medicatie.

Neurofibromen
Wanneer neurofibromen erg ontsierend, pijnlijk of hinderlijk zijn of toenemen in grootte, kunnen neurofibromen verwijderd worden. Dit kan of door middel van een kleine operatie door een chirurg of plastisch chirurg of door een speciale laserbehandeling. Per persoon moeten de voordelen van een operatie worden afgewogen tegen de risico's van de operatie (zoals bijvoorbeeld gevoelsverlies of krachtsverlies, een infectie van de wond).
Er bestaat steeds meer aandacht voor een chirurgische techniek die High Quantity chirurgische verwijdering wordt genoemd en waarbij meerdere neurofibromen tegelijkertijd verwijderd worden.
Er bestaat helaas wel een grote kans dan een neurofibroom enige tijd na de behandeling weer terug komt. Deze kans is bij kinderen groter dan bij volwassenen. Bij één op de vier kinderen groeit het neurofibroom weer aan, vooral wanneer het niet gelukt is om het neurofibroom volledig te verwijderen. Bij neurofibromen langs de wervelkolom is de kans ook groter op aangroei van het neurofibroom dan bij neurofibromen die op een andere plaats voorkomen.

Plexiform neurofibroom
Een groeiend plexiform neurofibroom wordt vaak behandeld met een operatie waarbij geprobeerd wordt om een groot deel van het neurofibroom weg te halen zonder al te veel schade te veroorzaken. Operatie heeft als risico dat er na de operatie sprake kan zijn van gevoelsverlies (bij een op de drie mensen) of van krachtsverlies (bij een op de twintig mensen). Helaas groeien ook plexiforme neurofibromen vaak weer aan. Daarom wordt gezocht naar andere behandelingen voor plexiforme neurofibromen maar tot nu toe zijn deze nog niet goed gevonden. Soms is er effect van chemotherapie. Er lopen onderzoeken om te kijken of zogenaamde MEK-inhibitors (selumetinib) ingezet kunnen worden om de groei van plexiforme neurofibromen af te remmen en ze zelfs kleiner te maken. De eerste resultaten zijn veel belovend. Bij zeven van de tien kinderen was er sprake van meer dan 20% afname in grootte van het plexiforme neurofibroom. Dit effect hield bij achter van de tien kinderen tot in elk geval 3 jaar na start van de behandeling aan. In Nederland is dit medicijn anno 2022 nog niet goed gekeurd, er wordt hard gewerkt dat dit onder bepaalde voorwaarden wel mogelijk gaat worden. Soms is het mogelijk op basis van een compassionate use programma om toch kinderen waar geen andere behandelopties voor mogelijk zijn, deze kinderen toch te kunnen behandelen medicijn.

Tumor van de oogzenuw
Een tumor van de oogzenuw hoeft niet altijd behandeld te worden. Veel tumoren geven geen klachten en stoppen spontaan met groeien. Hoewel tegenstrijdig is afwachten wat de tumor gaat doen vaak de beste behandeling. Meer dan de helft van de kinderen met neurofibromatose type 1 heeft namelijk nooit een behandeling nodig voor het opticusglioom. Regelmatig zal de oogarts een controle doen om in goed in de gaten te houden dat het zicht niet verminderd. Ook zullen er regelmatig MRI-scans van het hoofd gemaakt worden om te kijken of de tumor groter wordt of juist niet.
Wanneer het zicht met twee ogen slechter wordt dan 50% of wanneer de tumor in grootte verdubbelt, dan zal vaak gekozen worden voor een behandeling. Tegenwoordig wordt ook de Europese richtlijn gebruikt die aangeeft dat afname van 0,2 logmar zicht aan het goede oog een reden kan zijn voor start behandeling.
In een special behandelteam wordt gekeken wat de beste behandeling is. Vaak wordt gekozen voor chemotherapie, soms voor een operatie. Radiotherapie is ook een effectieve behandeling, maar wordt niet zo snel gegeven aan kinderen met neurofibromatose type 1. Kinderen en volwassenen met neurofibromatose type 1 hebben namelijk een vergrote kans op het krijgen van vernauwingen in de bloedvaten van het hoofd als gevolg van de bestraling of op het krijgen van een tweede hersentumor als gevolg van de bestraling.
In geval van chemotherapie wordt vaak gestart met een behandeling met carboplatine en vincristine gedurende anderhalf jaar. Deze behandeling heeft bij twee op de drie kinderen effect op afremmen van de groei van de tumor. De problemen met zien verbeteren bij een op de drie kinderen, verslechteren als gevolg van de behandeling bij een op de vier kinderen en blijven bij de rest stabiel. Wanneer de behandeling niet aanslaat of wanneer het opticusglioom weer gaat groeien na staken van de behandeling zal gekeken worden wat dan de beste optie is. Er bestaan verschillende opties zoals vinblastine of bevacuzimab. Vinblastine wordt tegenwoordig steeds vaker ook als eerste vorm van chemotherapie ingezet omdat behandeling met dit middel minder risico heeft op bijwerkingen zoals schade aan de zenuwen (door vincristine) of gehoorschade (door carboplatin). Vinblastine wordt elke week gegeven gedurende de duur van een jaar. Bevacuzimb is een anti-VEGF medicijn en remt de groei van bloedvaten. Het wordt vaak ingezet wanneer een andere vorm van chemotherapie geen effect heeft gehad. Het wordt vaak gecombineerd met vinblastine.
Daarnaast loopt er onderzoek naar de inzet van nieuwere specifieke middelen MEK-inhibitors (selumetinib) of mTOR remmers of RAF-remmers (Fyerfly studie)

Hersentumor
Ook bij een hersentumor bij neurofibromatose wordt in eerste instantie afgewacht en gekeken wat de tumor gaat doen. Dit wordt watchful waiting genoemd. Er worden met een bepaalde regelmaat MRI scans gemaakt. Tumoren bij neurofibromatose type 1 gedragen zich anders dan tumoren bij kinderen zonder neurofibromatose. Veel tumoren groeien niet of heel langzaam, sommige worden zelfs spontaan kleiner.
Wanneer de tumor groter wordt of klachten gaat geven, is vaak wel een behandeling nodig. Ook hier gaat het om een behandeling met een operatie en/of chemotherapie. Zoals hier boven beschreven wordt bestraling liever niet gegeven, tenzij het niet anders kan.

Maligne periferal nerve sheath tumor
Een operatie met volledig weg halen van deze tumor door middel van een operatie is de beste behandeling voor dit type tumor. Het is van belang om zo veel mogelijk van de tumor te verwijderen. Soms wordt aanvullend chemotherapie en/of toch ook bestraling gegeven.
Wanneer de tumor helemaal verwijderd is, komt deze tumor bij twee op de vijf mensen toch weer terug. Ook blijkt er bij drie op de vijf mensen sprake te zijn van uitzaaiingen van deze tumor naar andere organen in het lichaam.

Andere tumoren
Voor andere tumoren geldt dat deze net zo behandeld worden als bij mensen die geen neurofibromatose type 1 hebben. Wel moet altijd goed bekeken worden of bestraling echt nodig is of dat er ook een behandeling mogelijk is waarbij bestraling niet nodig is. Dit omdat mensen met neurofibromatose type 1 gevoeliger zijn om als gevolg van bestraling een nieuwe tumor of afwijkingen aan de bloedvaten te ontwikkelen.

Scoliose
Wanneer er een te sterke verkromming van de rug ontstaat die klachten gaat geven is ook hiervoor een behandeling nodig. In het begin gaat het om fysiotherapie, eventueel in combinatie met een corrigerend corset of een brace. Wanneer het niet lukt om met een corset de scoliose te verbeteren is soms een operatie door een orthopeed noodzakelijk. Bij kinderen met een dystrofische scoliose wordt meestal meteen voor een operatie gekozen, omdat een corset meestal niet helpt en de scoliose bij deze kinderen snel kan toenemen.

Tibial bowing
Door scheefgroei van het onderbeen (tibial bowing) kan het onderbeen breken. Om dit te voorkomen wordt vaak een brace gegeven om verder scheefgroei te voorkomen. Wanneer dit onvoldoende effect heeft zal een operatie door een orthopeed nodig zijn om het bot rechter te maken en te verstevigen zodat botbreuken voorkomen kunnen worden.

Verstopping van de darmen
Het medicijn macrogol kan er voor zorgen dat de ontlasting soepel en zacht blijft en stimuleert de darmwand om actief te blijven. Hierdoor kunnen kinderen gemakkelijker hun ontlasting kwijt. Verder blijft het belangrijk om te zorgen dat kinderen voldoende vocht en vezels binnen krijgen en zo veel als kan bewegen. Soms zijn zetpillen nodig om de ontlasting op gang te krijgen.

Zindelijkheid
Er kan met zindelijkheidstraining worden begonnen wanneer het kind zelf kan zitten op een potje en interesse begint te krijgen in het potje. Bij een deel van de kinderen is dit op de reguliere leeftijd, bij een ander deel van de kinderen (bij kinderen met een ontwikkelingsachterstand of met autistiforme kenmerken) is dit op latere leeftijd.. Tips die kunnen helpen bij het zindelijk worden vindt u in de folder zindelijkheid.

Te vroeg in de puberteit
Wanneer een kind te vroeg in de puberteit komt, dan zal een kind snel uitgegroeid zijn en daardoor klein van lengte blijven. Omdat kinderen met neurofibromatose type 1 al kleiner zijn, kan dit vervelend zijn. Een kinderendocrinoloog is een kinderarts die zich gespecialiseerd heeft in problemen van de hormonen in het lichaam. Met behulp van hormonen kan de puberteit uitgesteld worden, waardoor kinderen langer door blijven groeien en een grotere lengte krijgen. Het te vroeg in de puverteit komen kan het gevolg zijn van het hebben van een opticusglioom. Behandeling hiervan kan ook nodig zijn.

Te kleine lengte
Bij een deel van de kinderen met neurofibromatose type 1 is er een tekort aan groeihormoon. Een kinderendocrinoloog kan kinderen dan behandelen met groeihormoon, waardoor kinderen een grotere lengte zullen bereiken. Voor deze behandeling komen alleen kinderen met een daadwerkelijk groeihormoontekort in aanmerking. Dit is maar bij 1 op de 40 kinderen met neurofibromatose het geval.

Zelfvertrouwen
Kinderen die te weinig zelfvertrouwen hebben, kunnen baat hebben bij een zogenaamde rots en watertraining om meer zelfvertrouwen te krijgen. De neurofibromatose-vereniging heeft ook een online training voor jongeren met NF1 gericht op het versterken van het zelfvertrouwen. Het is heel belangrijk dat kinderen en jongeren beseffen dat ze goed zijn zoals ze zijn !

Omgaan met vermoeidheid
Het hebben van neurofibromatose type 1 kost het lichaam bij alle dagelijkse activiteiten meer energie. Daardoor is de energie op een dag sneller op. Het goed verdelen van de energie over de dag helpt om vermoeidheid te voorkomen. Het kan helpen goed naar de taken die voor een dag ingepland staan te kijken en te beoordelen of deze taken noodzakelijk zijn of niet en of ze energie geven of niet. Aan de hand daarvan kan ingepland worden welke taken wel op het programma komen te staan en welke niet. Het maken van een planning kan helpen. Het is belangrijk om te zorgen voor variatie in taken en om ook voldoende momenten van ontspanning in te plannen. Een ergotherapeut kan hierin ook adviezen geven.

Onderzoek
Er wordt steeds gezocht naar nieuwe behandelingen die er voor kunnen zorgen dat kinderen en volwassenen met neurofibromatose type 1 minder last hebben van de gevolgen van het hebben van neurofibromatose type 1. Om dit te kunnen doen wordt er onderzoek gedaan.
Er is een onderzoek geweest om te kijken of het medicijn simvastatine zou kunnen helpen om beter te kunnen leren, omdat dit medicijn de activiteit van RAS kan remmen, maar dit bleek niet het geval te zijn. Ook het medicijn lovastatine bleek geen effect te hebben op leerproblemen. Daarom wordt momenteel gekeken of het medicijn lamotrigine volwassenen kan helpen om de problemen met leren te verminderen (NF1-ExCEL). Het overactieve RAS-eiwit blijkt namelijk HCN1-kanalen te remmen. Lamotrigine is een medicijn die gebruikt wordt bij de behandeling van epilepsie. Dit medicijn blijkt HCN1-kanalen te kunnen stimuleren. De resultaten van dit onderzoek worden in de loop van 2021 verwacht.
Er wordt gekeken of het medicijn sirolimus (een mTOR-remmer) kan helpen bij de behandeling van een groot plexiform neurofibroom. Bij kinderen had dit wel effect in afname van de grootte een plexiform neurofibroom, maar dit haalde niet het doel van 20% afname, terwijl er wel redelijk wat bijwerkingen waren (zoals ontsteking slijmvliezen (mucositis)).
Ook loopt in Nederland een onderzoek bij volwassenen of het medicijn trametinib (een MEK-inhibitor) effect kan hebben op afname van klachten als gevolg van een groot plexiform neurofibroom die niet door middel van een operatie te verwijderen is (TRAIN-studie). Daarnaast is er onderzoek gedaan naar het effect van het medicijn selumetinib op plexiforme neurofibromen (ook een MEK-inhibitor). De eerste resultaten van onderzoek met dit medicijn laat zien dat het medicijn bij drie van de vier kinderen aanslaat en in staat is om de grootte van het plexiforme neurofibroom zo'n 25% kleiner te maken. Ook blijkt het medicijn gedurende in elk geval 3 jaar zijn effect te behouden in het voorkomen van nieuwe groei van het plexiforme neurofibroom. Er wordt nu gekeken naar een speciale toedieningsvorm met granulaat voor jonge kinderen met NF1 die moeite hebben met het slikken van medicijnen. Andere MEK-inhibitors die ook getest wordt zijn binimetinib en mirdanitib. Waarschijnlijk verliezen MEK-inhibitors in de loop van de tijd hun effect, er lopen daarom ook onderzoeken om MEK-inhibitors te combineren met mTOR-inhibitors om dit verlies van effect te voorkomen.
Er wordt gekeken of deze MEK-inhibitors ook ingezet kunnen worden bij de behandeling van opticusgliomen, laaggradige gliomen, neurofibromen en MPNST.
Er wordt ook onderzoek gedaan naar RAF-remmers (RAF-inhibitors) (sorafenib, imatinib, cediranib, cabizantinib, pexedartinib, perifenidone) en naar medicijnen die RAS kunnen remmen (RAS-inhibitors) (tipifanib).
Er wordt ook onderzoek gedaan naar tyrosinekinase remmers (cebozantibib). Er is onderzoek gedaan bij een kleine groep volwassenen met neurofibromatose type 1 met een tumor.
Daarnaast wordt er onderzoek gedaan naar de mogelijkheden voor gentherapie of therapie met antisense oligonucleotiden. Dit is echter heel moeilijk, omdat er heel veel verschillende fouten in het NF1-gen bestaan (meer dan 3000) en er dus veel verschillende vormen van gentherapie moeten worden ontwikkeld. Ook wordt er onderzoek gedaan naar Crispr Cas gentherapie en onderzoek met organoiden om hierop verschillende nieuwe medicijnen te kunnen testen.
Ook wordt er onderzoek gedaan naar een kwaliteit van levenschaal voor kinderen (Plexiqol) en volwassenen met NF1 (SKINdex-NF).

Financiële kant van zorg voor een kind met een beperking
De zorg voor een kind met een beperking brengt vaak extra kosten met zich mee. Er bestaan verschillende wetten die zorg voor kinderen met een beperking vergoeden.
Daarnaast bestaan regelingen waar ouders een beroep op kunnen doen, om een tegemoetkoming te krijgen voor deze extra kosten. Meer informatie hierover vindt u in de folder financiën kind met een beperking.

Wat kun je als ouder zelf doen om de ontwikkeling van je kind optimaal te laten verlopen?
Bedenk dat wanneer je samen met je kind speelt, stoeit, danst, zingt, kletst, lacht en/of boekjes leest, dit ook allemaal manieren zijn waarop je kind zijn of haar hersenen traint om stappen voorwaarts te maken in de ontwikkeling. Het is dus niet zo dat alleen momenten van therapie, momenten van training zijn, wat veel ouders denken. Het is daarnaast goed om inspanning af te wisselen met ontspanning, dit is nodig om het geleerde te laten opslaan in de hersenen. De hele dag door training zonder rustmomenten, werkt juist averechts.
Daarnaast is het van onschatbare waarde je kind laten voelen dat je van hem of haar houdt, dat hij/zij geliefd is en zich mag ontwikkelen in een tempo die bij hem of haar past. Dit is extra van belang voor kinderen die zich anders ontwikkelen dan de "norm". "Goed zijn zoals je bent en gesteund te worden door mensen die van je houden is, heel belangrijk voor de ontwikkeling van een kind. Juist de ouders en de andere kinderen in het gezin die dichtbij het kind staan zijn daarin heel belangrijk om het kind daarin dit gevoel te geven. Het is goed dat ouders beseffen wat de waarde hiervan is voor het kind en welke rol zij hierin hebben.
Ook is het belangrijk om te bedenken wat goed voelt voor jullie als gezin en voor jou als ouder en waar jullie energie uithalen. Zorg ervoor dat er bewust ruimte is voor momenten die dit goede gevoel geven. Tot slot is het belangrijk dat je als ouders ook goed voor jezelf zorgt, de zorg voor een kind die zich anders ontwikkelt vraagt nog meer van ouders dan de zorg voor een kind die zich zonder problemen ontwikkelt. Het is goed om voor jezelf te zorgen of te laten zorgen, zodat je als ouder ook de energie houdt, om jouw kind te blijven begeleiden op een manier die bij jou past. Besef dat bij opvoeden hoort om te leren los laten. Veel ouders vinden dit lastig, zeker wanneer hun kind zich anders ontwikkelt dan andere kinderen. Maar dhet kan toch nodig zijn een deel van de zorg op bepaalde momenten uit handen te geven, ook als die ander het anders doet dan jij, je kind leert van deze verschillen en het geeft jou de mogelijk om zelf uit te rusten of nieuwe energie op te doen.

Wat kun je als gezin zelf doen om om te gaan met het hebben van een aandoening bij een gezinslid?
Als gezin van een kind waarbij er sprake is van een aandoening, is het goed om te zorgen dat jullie in de je kracht komen staan. Het is goed om te beseffen over welke denk-, emotionele-, innerlijke- en fysieke kracht jullie als gezin beschikken en hoe jullie deze kracht kunnen inzetten om goed voor ieder lid van het gezin te zorgen. Bekijk wat bij jullie als gezin past. Bekijk wat je kunt doen (of kunt laten) om deze kracht zo optimaal mogelijk in te zetten. En bedenk ook dat ieder lid van het gezin verschillende kwaliteiten heeft waarmee jullie elkaar kunnen aanvullen en kunnen versterken.

Hoe vertel ik mijn kind over zijn of haar aandoening
Ouders kunnen het lastig vinden hoe en wanneer ze met hun kind over de aandoening van het kind moeten en kunnen praten. In deze informatiefolder vindt u tips die u hierbij kunnen helpen om dit gesprek te doen op de manier die bij uw kind en uw gezin past.

Begeleiding
Een maatschappelijk werkende of psycholoog kan begeleiding geven hoe het hebben van deze aandoening een plaats kan krijgen in het dagelijks leven. Het kost vaak tijd voor ouders om te verwerken dat de toekomstverwachtingen van hun kind er anders uit zien dan mogelijk verwacht is. Ook vinden veel ouders het vaak lastig hoe zij hun tijd en aandacht moeten verdelen tussen het kind met de beperking en andere kinderen in het gezin. In de folder aandacht en tijd voor brussen vindt u tips die u hierbij kunnen helpen.

Contact met andere ouders
Door het plaats van een oproepje op het forum van deze site kunt u in contact komen met andere kinderen en hun ouders die ook te maken hebben met neurofibromatose type 1. Ook via de neurofibromatose vereniging kunt u in contact komen met andere mensen met neurofibromatose type 1. Lotgenoten contact tussen jongeren van dezelfde leeftijd kan ook heel belangrijk zijn.

Wat betekent het hebben van neurofibromatose type 1 voor de toekomst?
Weinig klachten
Ongeveer de helft van alles kinderen met neurofibromatose type 1 heeft op volwassen leeftijd weinig hinder van het hebben van neurofibromatose type 1. Zij kunnen een normaal leven lijden en hoeven bijna geen rekening te houden met hun aandoening.

Wel klachten
De andere helft van de volwassenen ondervindt in het dagelijks leven wel hinder van de neurofibromatose. Een op de drie van deze helft van de volwassen in milde mate en twee op de drie in ernstige mate.

Transitie van zorg
Tussen de leeftijd van 16 en 18 jaar wordt de zorg vaak overgedragen van kinderspecialisten naar specialisten die de zorg aan volwassenen geven. Het is belangrijk om tijdig hierover na te denken. Is er behoefte de zorg over te dragen naar specialisten voor volwassenen of kan de huisarts de zorg leveren die nodig is.En als er behoefte is aan overdragen van de zorg naar specialisten voor volwassenen, naar welke dokter(s) wordt de zorg dan overgedragen? Vaak worden volwassenen met NF1 gezien door een neuroloog. In welk ziekenhuis kan de zorg het beste geleverd worden? Het proces van overdragen van de zorg wordt transitie genoemd. Het is belanrgijk hier tijdig over na te denken en een plan voor te maken samen met de dokters die betrokken zijn bij de zorg op de kinderleeftijd.
Ook is het belangrijk om te gaan werken aan zelfstandigheid van de jongere. Op de kinderleeftijd zorgen ouders dat de zorg rondom de jongere goed geregeld wordt, op volwassen leeftijd wordt dit steeds meer van de jongeren met NF1 zelf verwacht. Vaak kost dit jongeren met NF1 meer tijd, dan jongeren zonder NF1. Het is goed om tijdig na te gaan op welke vlakken de jongere al zelfstandig is en op welke vlakken er getraind moet worden voor meer zelfstandigheid. De groeiwijzer kan hierin behulpzaam zijn.
Ook verandert er veel in de zorg wanneer een jongere de leeftijd van 18 jaar bereikt. Voor meer informatie over deze veranderingen verwijzing wij u naar het artikel veranderingen in de zorg 18+.

Focus op sterke punten
Neurofibromatose type 1 is een chronische aandoening die aanwezig blijft gedurende het hele leven. Ook kunnen er gedurende het hele leven nieuwe problemen ontstaan. Dit kan zorgen voor onzekerheid en zorgen over de toekomst. Het is belangrijk dat een volwassene beseft dat hij/zij veel meer is dan de neurofibromatose type 1. Het is goed om te kijken wat de sterke kanten van een volwassene zijn en van welke acitiviteiten een persoon energie en plezier geven.

Toename neurofibromen
Op volwassen leeftijd kan het aantal neurofibromen geleidelijk aan toenemen. Het valt niet goed te voorspellen wanneer dit gebeurt. Het kan zijn dat in een jaar de hoeveelheid neurofibromen toeneemt, in het jaar er na niet en in het jaar daarna weer wel. Neurofibromen nemen vaak toe tijdens de zwangerschap. Er zijn volwassenen die een paar neurofibromen hebben en ook volwassenen die meer dan 1000 neurofibromen hebben.

Hoge bloeddruk
Op volwassen leeftijd bestaat er een grote kans op het ontstaan van een hoge bloeddruk. Bij vrouwen kan dit ook voor het eerst ontstaan tijdens de zwangerschap. Er wordt volwassenen met neurofibromatose type 1geadviseerd om minstens een keer per jaar de bloeddruk te laten controleren via de huisarts. Indien de bloeddruk twee maal te hoog is, is het verstandig onderzoek te laten verrichten of er aanwijzingen zijn voor de aanwezigheid van een nierarteriestenose of een feochromocytoom.

Overprikkeling
Jongeren met neurofibromatose type 1 hebben sneller last van overprikkeling. De hersenen krijgen dan te veel prikkels te verwerken, waardoor de hersenen tijdelijk niet meer goed kunnen functioneren. Op de kinderleeftijd zijn er vaak ouders of andere begeleiders die meedenken wanneer overprikkeling dreigt te ontstaan en helpt om overprikkeling te voorkomen, maar op latere leeftijd tijdens het zelfstandig worden is dit veel minder het geval en moet de jongere hier zelf alert op zijn. Het is goed dat de jongere bij zich zelf leert herkennen wanneer overprikkeling dreigt te ontstaan en een plan heeft hoe verder gaande overprikkeling kan worden voorkomen. Een orthopedagoog of ergotherapeut kunnen een jongere daarbij helpen.

Relaties
Voor volwassenen met een beperking kan het leggen en behouden van een vriendschap of een relatie met een ander meer moeite kosten dan voor volwassenen zonder beperking. Het gaat minder vanzelfsprekend omdat de volwassene bijvoorbeeld minder energie heeft, het lastiger vindt om zelf contacten te leggen, onzeker is, andere volwassenen niet goed weten hoe met een volwassene met een beperking om te gaan of omdat uitgaansgelegenheden minder goed toegankelijk zijn voor een volwassene met een beperking. Vaak ronden volwassenen hun opleiding af, zodat contact die voorheen via school met klasgenoten plaats vonden, niet meer vanzelfsprekend zijn. Voor een deel van de volwassenen verlopen nieuwe vriendschappen daarna via werk of de buurt waarin ze wonen. Sport is vaak een mooie manier om nieuwe vriendschappen op te doen. Via de website van uniek sporten, zijn adressen te vinden van sportmogelijkheden voor mensen met een beperking. Ook veen hobby kan een mooie manier zijn om nieuwe contacten te leggen. Een ander deel van de volwassen vindt nieuwe vrienden via social media.

Rijbewijs
Jongeren met neurofibromatose type 1 kunnen net als jongeren zonder neurofibromatose type 1 hun rijbewijs behalen. De beperkingen die een jongeren met NF1 heeft kunnen wel van invloed zijn op de rijvaardigheid. Op de eigen verklaring van het CBR moet ingevuld worden dat er sprake is van neurofibromatose type 1. Dit zal er vaak voor zorgen dat er een medische keuring nodig zal zijn. Soms wordt er ook een rijvaardigheidstest afgenomen. Het is mogelijk dat de geldigheidsduur van het rijbewijs korter is dan gebruikelijk wanneer er sprake is van medische problemen die kunnen toenemen in de loop van de tijd. Meer informatie over het rijbewijs is te vinden op de website van het CBR.

Werk
Een deel van de volwassenen met NF1 kan op volwassen leeftijd regulier werk uitvoeren. Het is niet verplicht de werkgever op de hoogte te stellen dat de diagnose NF1 is gesteld. Het kan wel fijn zijn dat de werkgever op de hoogte is, zodat er bijvoorbeeld aanpassingen aan de werkplek worden gedaan of een mogelijkheid om een rustmoment gedurende de dag te nemen. De bedrijfsarts kan behulpzaam zijn bij het adviseren voor aanpassingen waardoor de volwassene met NF1 op een goede en gezonde manier zijn werk kan doen. Een deel van de volwassen werkt bewust parttime om zo ook voldoende energie te behouden op dagen dat niet gewerkt wordt.
Voor een ander deel van de volwassenen zal het niet mogelijk zijn om regulier werk te vinden. Zij kunnen een beroep doen op de participatiewet. Hiervoor kunnen volwassenen contact opnemen met de gemeente van de plaats waar zij wonen. De gemeente kijkt samen met de volwassene welke ondersteuning de volwassene nodig heeft om passend werk te vinden. Een deel van de volwassenen doet vrijwilligerswerk of doet aan dagbesteding.

Vermoeidheid
Volwassenen met NF1 zijn vaak sneller vermoeid dan volwassenen zonder NF1. Dit vraagt vaak aanpassing in het dagelijks leven. Zorgen voor een vast dagritme waarin activiteiteiten worden afgewisseld met momenten van rust en ontspanning helpt om de energie goed over de dag te verdelen. Ook is het belangrijk elke dag lichamelijk actief te zijn en te zorgen voor een goede conditie. Daarnaast zijn vaste tijden van gaan slapen in een koele donker kamer en vaste tijden van wakker worden belangrijk om te zorgen voor voldoende goede slaap.
Vaak moet er een keuze gemaakt worden welke activiteiten op een dag ingepland gaan worden. Het is goed om te kijken of deze activiteiten noodzakelijk zijn om zelf te doen of niet(wellicht kan iemand anders deze taak overnemen?) en of ze wel of geen energie geven. Op deze manier kan bepaald worden welke activiteiten op een dag het beste ingepland kunnen worden.

Chronische pijnklachten
Volwassenen met neurofibromatose type 1 zijn gevoeliger voor het krijgen van chronische pijnklachten. De pijn kan het gevolg zijn van bijvoorbeeld van een neurofibroom of een scoliose. Pijnstillers kunnen helpen om minder last te hebben van pijnklachten. Wanneer de pijn veroorzaakt wordt door een neurofibroom kan een operatie waarbij het neurofibroom wordt verwijderd behulpzaam zijn.

Sombere stemming
Volwassenen met neurofibromatose type 1 zijn gevoeliger voor het krijgen van een sombere stemming. Het helpt wanneer volwassenen hier met andere volwassene, de huisarts of de behandeld arts over praten. Ook kan een POH-GGZ van de huisarts of een psycholoog volwassenen helpen hoe om te gaan met een sombere stemming. Bij een depressie kan begeleiding door een psychiater van belang zijn.

Depressie
Volwassenen met neurofibromatose type 1 hebben een vergrote kans op het ontwikkelen van een depressie. Dit komt bij een op de tien volwassenen met neurofibromatose type 1 voor. Het is goed om hier alert op te zijn. Bij het aanhouden van sombere stemming, futloosheid, vroeg wakker worden en/of geen zin hebben in het ondernemen van activiteiten is het belangrijk om hulp te vragen van de huisarts, een psycholoog of een psychiater of er sprake kan zijn van een depressie.

GIST
Eén op de 20 volwassenen met NF1 krijgt een speciaal type tumor in de darm, vaak de dunne darm. Deze tumor wordt gastro-intestinale stromal tumor genoemd, afgekort met de letters GIST. Deze tumor kan klachten geven van buikpijn, een zwelling in de buik, bloed bij de ontlasting, bloed spugen en vermoeidheid als gevolg van bloedarmoede. Geadviseerd wordt om een GIST groter dan 2 cm te verwijderen door middel van een operatie. Bij kleinere GIST zonder klachten kan afgewacht worden . De GIST kan dan vervolgd worden door middel van MRI scans.

Osteoporose
Volwassenen met neurofibromatose type 1 hebben een verhoogde kans op het krijgen van botontkalking, ook wel osteoporose genoemd. Dagelijks minstens 30 minuten buiten bewegen kan helpen om de kans om osteoporose kleiner te maken. Soms is het nodig om extra calcium en vitamine D te gebruiken om te zorgen dat het bot sterker wordt. Wanneer dit onvoldoende helpt kan een behandeling met zogenaamde bisfosfonaten helpen.

Niet roken
Roken is voor iedereen slecht en al helemaal voor mensen met neurofibromatose type 1. Hierdoor wordt de kans op het ontstaan van longproblemen, hart- en vaatziekten en tumoren verhoogd.

Alarmsymptomen
Het is belangrijk om contact op te nemen met de neuroloog in geval van alarmsymptomen zoals onbegrepen pijnklachten die toenemen in ernst, kachtsverlies, gevoelsveranderingen of een snelle groei van een zwelling in het lichaam om te laten onderzoeken wat deze klachten veroorzaakt.

Tumoren
Neurofibromatose type 1 is een aandoening waarbij mensen een verhoogde kans hebben op het krijgen van tumoren/kanker. Dit wordt een tumor-predispositiesyndroom genoemd. Wel gedragen deze deze tumoren zich vaak milder dan bij mensen zonder neurofibromatose type 1. Vaak is behandeling goed mogelijk. Het is belangrijk voor volwassen om bij onbegrepen pijnklachten, zwelling en/of uitval van functies contact op te nemen met de neuroloog omdat dit zou kunnen wijzen op de aanwezigheid van een tumor.
Een type tumor die op volwassen leeftijd kan ontstaan is een zogenaamde peripheral nerve sheath tumor (MPNST). Dit is een kwaadaardige tumor die ontstaat uit een plexiform neurofibroom. Deze tumor wordt het meest gezien bij volwassenen tussen de leeftijd van 20 en 40 jaar.
Vrouwen met neurofibromatose type 1 hebben een twee tot vijf keer grotere kans op het krijgen van borstkanker dan vrouwen zonder neurofibromatose type 1. Daarom is het advies aan vrouwen met neurofibromatose type 1 om vanaf de leeftijd van 35 jaar de borsten jaarlijks te laten screenen door een arts met ervaring op gebied van borstkanker en vanaf de leeftijd van 50 jaar deel te nemen aan de tweejaarlijkse landelijke borstkankerscreening voor vrouwen. Ook bestaat er een verhoogd risico op het krijgen van een hersentumor op volwassen leeftijd (zowel een laaggradig als een hooggradig glioom).
De kans op het ontstaan van kanker voor een volwassene met neurofibromatose type 1 gedurende het hele leven is twee keer zo groot als de kans die een volwassene zonder neurofibromatose type 1 heeft (40-60% voor mensen met neurofibromatose type 1 tegenover 20-30% voor mensen zonder neurofibromatose type 1)

Controles
Volwassen patienten met NF1 wordt geadviseerd om een keer per jaar de bloeddruk te laten meten bij de huisarts om te beoordelen of er aanwijzingen zijn voor het ontstaan van hoge bloeddruk. Daarnaast wordt geadviseerd om afhankelijk van de hoeveelheid klachten een keer per 1 tot 3 jaar op controle te komen bij de neuroloog. In veel ziekenhuizen vindt rond de leeftijd van 18 jaar een kennismaking met de neuroloog plaats. Voor mensen met een plexiform neurofibroom of een tumor worden jaarlijkse controles bij de neuroloog geadviseerd.
Vanaf de leeftijd van 35 jaar wordt vrouwen geadviseerd om via een zogenaamde mammapoli jaarlijks de borsten te laten onderzoeken, vanwege een verhoogd risico op het krijgen van borstkanker. Geadviseerd wordt laagdrempeliger een MRI scan te maken in plaats van een mammografie, omdat de mammografie gebruikt maakt van rontgenstraling.
Er zijn aanwijzingen dat het zinvol kan zijn om vanaf de leeftijd van 18 jaar een keer per 5 jaar een MRI scan van het hele lichaam te maken (whole body MRI) om zo tumoren die aan de buitenkant van het lichaam niet zichtbaar zijn op te sporen, zoals een feochromocytoom, een gastro-intestinale stromale tumor (GIST) of een atypisch neurofibroom. Nadeel vaan verrichten van een whole body MRI is dat er ook allerlei toevalsbevindingen kunnen worden gedaan, die kunnen zorgen voor ongerustheid of angst. Er loopt nu onderzoek om na te gaan of het verrichten van deze whole body MRI scan zorgt voor een betere kwaliteit van leven van volwassen NF1-patienten.
In geval van onbegrepen pijnklachten, zwelling en/of uitval van functies van het lichaam wordt geadviseerd altijd contact op te nemen met de behandelend neuroloog.

Levensverwachting
Kinderen met neurofibromatose type 1 kunnen normaal oud worden net als kinderen zonder neurofibromatose. Door het hebben van een tumor, een ernstig verhoogde bloeddruk of een vaatafwijking in het hoofd kan de levensverwachting verkort zijn.
Wanneer gekeken wordt naar een grote groep mensen met neurofibromatose type 1, dan is gemiddeld de levensverwachting voor een man met neurofibromatose type 1 65-70 jaar en voor een vrouw 69-73 jaar. Uiteraard is dit een gemiddelde, dat betekent dat voor een deel van de mensen met NF1 een hogere levensverwachting heeft en een ander deel van de mensen een lagere levensverwachting.

Kinderen krijgen
Het hebben van neurofibromatose type 1 heeft geen invloed op de vruchtbaarheid. Wel hebben kinderen van een volwassene met NF1 tot 50% kans om zelf de aandoening neurofibromatose type 1 te krijgen. Hoeveel last deze kinderen van de neurofibromatose zullen krijgen valt van te voren niet te voorspellen. Kinderen kunnen minder, meer of in dezelfde mate klachten hebben. Het is voor mannen en vrouwen met neurofibromatose type1 die kinderwens hebben verstandig om een afspraak te maken met de klinische genetica om te kijken hoe de man en de vrouw willen omgaan met dit risico op een kind met neurofibromatose type 1. Er bestaan een mogelijkheid voor prenatale diagnostiek of het afnemen van bloed uit de navelstreng om na de geboorte geinformeerd te zijn of het kind zelf ook NF1 heeft. Het is ook mogelijk af te wachten en te kijken of het kind symptomen krijgt die wijzen op de aanwezigheid van NF1, zoals cafe-au-lait vlekken. Ieder ouderpaar mag de keuze maken die bij hen het beste past.
Vrouwen met neurofibromatose type 1 kunnen tijdens de bevalling hinder hebben van neurofibromen in het bekken. Soms lukt het daarom niet om langs natuurlijk weg te bevallen en wordt gekozen voor een keizersnede. Er wordt vrouwen geadviseerd om de zwangerschap (deels) te laten controleren door een gynaecoloog om deze reden. Vrouwen met een feochromocytoom hebben een verhoogde kans om tijdens de bevalling een veel te hoge bloeddruk te krijgen en daarmee eclampsie te ontwikkelen. Daarom wordt geadviseerd voor het ontstaan van de zwangerschap onderzoek te verrichten (MRI scan,bloed en urineonderzoek) om te beoordelen of er aanwijzingen zijn voor de aanwezigheid van een feochromocytoom.
Indien de volwassene geen kinderen wil of kan krijgen, moet wellicht nagedacht moeten worden over anticonceptie, waarover u in deze folder meer informatie vindt.

Hebben broertjes of zusjes ook kans neurofibromatose type 1 te krijgen?
Neurofibromatose type 1 is een erfelijke aandoening. Wanneer een kind neurofibromatose type 1 heeft geërfd van vader of moeder, hebben toekomstige broertjes of zusjes 50% kans om zelf ook neurofibromatose te krijgen.
Wanneer neurofibromatose type 1 bij het kind zelf is ontstaan, dan is de kans klein dat een broertje of zusje ook neurofibromatose type 1 zal krijgen. Dit zou alleen kunnen wanneer een vader of moeder het foutje in de zaadcel of eicel heeft zonder dat de vader of moeder dit in de andere lichaamscellen heeft zitten. De kans hierop is ongeveer 1%. Dit wordt ook wel ouderlijk mocaisisme genoemd.
Een klinisch geneticus kan hier meer informatie over geven.

Prenatale diagnostiek
Wanneer de fout in het DNA die NF1 veroorzaakt bekend is, dan is het mogelijk om tijdens een zwangerschap prenatale diagnostiek te verrichten in de vorm van een vlokkentest in de 12e zwangerschapsweek of een vruchtwaterpunctie in de 16e zwangerschapsweek.Beide ingrepen hebben een klein risico op het ontstaan van een miskraam (0,5% bij de vlokkentest en 0,3% bij de vruchtwaterpunctie).De uitslag van deze onderzoeken duurt twee weken. Voor prenatale diagnostiek kan een zwangere de 8ste week verwezen worden door de huisarts of verloskundige naar een afdeling klinische genetica. Meer informatie over prenatale diagnostiek kunt u vinden op de website:www.pns.nl

Preïmplantatie Genetische Test (PGT)
Stellen waarvan een ouder neurofibromatose type 1 heeft of stellen die eerder een kindje hebben gehad met neurofibromatose type 1 kunnen naast prenatale diagnostiek ook in aanmerking voor een preïmplantatie genetische test (PGT.) Bij PGT wordt een vrouw zwanger door middel van IVF (In Vitro Fertilisatie). De bevruchting vindt dan buiten het lichaam plaats, waardoor het zo ontstane pre-embryo onderzocht kan worden op het hebben van neurofibromatose type 1. Alleen embryo’s zonder de aanleg voor neurofibromatose type 1, komen in aanmerking voor terugplaatsing in de baarmoeder. Voor meer informatie ziewww.pgtnederland.nl.

Wilt u dit document printen dan kunt u hier een pdf-versie downloaden.

Wilt u ook uw verhaal kwijt, dat kan: verhalen kunnen gemaild worden via info@kinderneurologie.eu en zullen daarna zo spoedig mogelijk op de site worden geplaatst. Voor meer informatie zie hier.

Heeft u foto's die bepaalde kenmerken van deze aandoening duidelijk maken en die hier op de website mogen worden geplaatst, dan vernemen wij dit graag.

Links
www.neurofibromatose.nl
(Nederlandse vereniging voor neurofibromatose en Legius syndroom)
NF1-expertise.net
(Site van het landelijk expertisenetwerk NF1 in Nederland)
Stichting neurofibromatose
(Site van een stichting die bekendheid van en onderzoek naar NF1 stimuleert)

 

17 mei 2021
NF1-awareness dag: zichtbaarheid voor NF1 !

Referenties
1. Neurofibromatosis type 1 (NF1): diagnosis and management. Ferner RE, Gutmann DH. Handb Clin Neurol. 2013;115:939-55.
2. Epilepsy in individuals with neurofibromatosis type 1.Ostendorf AP, Gutmann DH, Weisenberg JL.Epilepsia. 2013;54:1810-1814
3. Sirolimus for non-progressive NF1-associated plexiform neurofibromas: an NF clinical trials consortium phase II study. Weiss B, Widemann BC, Wolters P, Dombi E, Vinks AA, Cantor A, Korf B, Perentesis J, Gutmann DH, Schorry E, Packer R, Fisher MJ. Pediatr Blood Cancer. 2014;61:982-6.
4. Neurofibromatosis type 1: a multidisciplinary approach to care. Hirbe AC, Gutmann DH. Lancet Neurol. 2014;13:834-43
5. Neurofibromatosis type 1: State-of-the-art review with emphasis on pulmonary involvement. Alves Júnior SF, Zanetti G, Alves de Melo AS, Souza AS Jr, Souza LS, de Souza Portes Meirelles G, Irion KL, Hochhegger B, Marchiori E. Respir Med. 2019;149:9-15.
6. Neurofibromatosis Type 1: Review of Cutaneous and Subcutaneous Tumor Treatment on Quality of Life. Taylor LA, Lewis VL Jr. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2019;7:e1982
7. Care of adults with neurofibromatosis type 1: a clinical practice resource of the American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG). Stewart DR, Korf BR, Nathanson KL, Stevenson DA, Yohay K. Genet Med. 2018;20:671-682
8. Worries and needs of adults and parents of adults with neurofibromatosis type 1. Rietman AB, van Helden H, Both PH, Taal W, Legerstee JS, van Staa A, Moll HA, Oostenbrink R, van Eeghen AM. Am J Med Genet A. 2018;176:1150-1160.
9. Selumetinib in Children with Inoperable Plexiform Neurofibromas. Gross AM, Wolters PL, Dombi E, Baldwin A, Whitcomb P, Fisher MJ, Weiss B, Kim A, Bornhorst M, Shah AC, Martin S, Roderick MC, Pichard DC, Carbonell A, Paul SM, Therrien J, Kapustina O, Heisey K, Clapp DW, Zhang C, Peer CJ, Figg WD, Smith M, Glod J, Blakeley JO, Steinberg SM, Venzon DJ, Doyle LA, Widemann BC. N Engl J Med. 2020;382:1430-1442.
10. Examination of the genetic factors underlying the cognitive variability associated with neurofibromatosis type 1. Ottenhoff MJ, Rietman AB, Mous SE, Plasschaert E, Gawehns D, Brems H, Oostenbrink R, ENCORE-NF1 team, Minkelen van R, Nellist M, Schorry E, Legius E, Moll HA, Elgersma Y Genet Med 2020;22:889-897
11. Imaging Features of Neurofibromatosis Type 1 in the Abdomen and Pelvis. Zulfiqar M, Lin M, Ratkowski K, Gagnon MH, Menias C, Siegel CL. AJR Am J Roentgenol. 2021;216:241-251
12. Revised diagnostic criteria for neurofibromatosis type 1 and Legius syndrome: an international consensus recommendation. Legius E, Messiaen L, Wolkenstein P, Pancza P, Avery RA, Berman Y, Blakeley J, Babovic-Vuksanovic D, Cunha KS, Ferner R, Fisher MJ, Friedman JM, Gutmann DH, Kehrer-Sawatzki H, Korf BR, Mautner VF, Peltonen S, Rauen KA, Riccardi V, Schorry E, Stemmer-Rachamimov A, Stevenson DA, Tadini G, Ullrich NJ, Viskochil D, Wimmer K, Yohay K; International Consensus Group on Neurofibromatosis Diagnostic Criteria (I-NF-DC), Huson SM, Evans DG, Plotkin SR. Genet Med. 2021;23:1506-1513
13. Novel molecular targeted therapies for patients with neurofibromatosis type 1 with inoperable plexiform neurofibromas: a comprehensive review. Solares I, Viñal D, Morales-Conejo M, Rodriguez-Salas N, Feliu J. ESMO Open. 2021;6:100223

Laatst bijgewerkt: 15 juni 2022 voorheen: 21 maart 2022, 16 januari 2022 voorheen: 29 december 2021, 20 september 2021, 14 juli 2021, 30 april 2021, 7 april 2021, 12 december 2020, 20 oktober 2020 8 april 2020, 16 oktober 2019, 14 mei 2019, 6 oktober 2018,30 mei 2018, 8 augustus 2017en 22 juni 2014

Auteur: JH Schieving

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hier is ruimte voor
Uw verhaal

Heeft uw kind nog andere symptomen, laat het ons weten.