kinderneurologie
Traumatisch schedelhersenletsel is een veel voorkomen probleem. Het is op onderstaande wijze gedefinieerd.
Een uitzondering vormen de oppervlakkige letsels van het aangezicht.
In Nederland worden jaarlijks 85.000 mensen behandeld voor een traumatisch schedelhersenletsel. 47.000 mensen bezoeken hiervoor de spoedeisende hulp.
Het aantal mensen wat daadwerkelijk een schedelhersenletsel krijgt zal nog hoger zijn, omdat een deel van de mensen geen arts zal bezoeken.
Met name jonge kinderen, mannelijke jongeren en oudere mensen zijn kwetsbaar om een traumatisch schedelhersenletsel te krijgen.
De meeste traumatische schedelhersenletsels vinden plaats in het verkeer, gevolgd door traumatisch schedelhersenletsel in de thuissituatie.
De schade aan de hersenen kan ontstaan door lineair inwerkende krachten: acceleratie en deceleratie krachten genoemd of door rotatie krachten. De hersenen kunnen erg slecht tegen rotatie krachten.
De hersenen kunnen direct schade ondervinden als gevolg van het trauma, dit wordt primaire schade genoemd. Ook in een later stadium kan extra schade ontstaan als gevolg van het trauma bijvoorbeeld door stijging van de druk in de schedel, schade die in tweede instantie ontstaat wordt secundaire schade genoemd.
De primaire schade is weer onder te verdelen in focale schade en gegeneraliseerde schade. Acceleratie-deceleratie trauma leidt vaak tot focale schade, terwijl rotatie trauma vaak tot diffuse schade leidt.
Naast de schade die ontstaat direct als gevolg van het trauma, kan in de uren en dagen na het trauma extra schade aan de hersenen ontstaan als gevolg van oedeem rondom de primaire afwijking of als gevolg van het stijgen van de intracraniele druk.
De hersenen bevinden zich in een afgesloten ruimte. Wanneer een bepaald onderdeel in de schedel, of dit nu de hersenen zijn, bloed of liquor, extra ruimte inneemt, dan zullen de andere structuren aan de kant tegen de schedel aan gedrukt worden. Omdat de schedel niet mee beweegt, zal de druk in de schedel stijgen. Dit wordt de wet van Monro-Kelly genoemd.
Door de verhoogde hersendruk worden bepaalde delen van de hersenen verplaatst. Dit wordt herniatie genoemd. Deze verplaatsing gaat vaak door een opening heen (zoals het achterhoofdsgat) of onder een hersenvlies door (zoals de falx) waardoor nog eens extra schade aan de hersenen ontstaat.
Door het stijgen van de intracraniele druk, zal de cerebrale perfusie uiteindelijk afnemen. Hierdoor kan ischaemie ontstaan in de hersenen en dus toename van de hersenschade.
De primaire schade door een trauma is weer onder te verdelen in focale schade en gegeneraliseerde schade. Acceleratie-deceleratie trauma leidt vaak tot focale schade, terwijl rotatie trauma vaak tot diffuse schade leidt.
Op de onderstaande dia's voorbeeld van focale schade aan de hersenen en een afbeelding van de manier waarop ze op een CT-scan te zien zijn.
Bij mensen met licht traumatisch schedelhersenletsel wordt bij ongeveer 10% een afwijking gevonden op een gemaakt CT-scan.
Als gevolg van rotatie krachten kan difuse schade in de hersenen ontstaan. Op de CT-scan lijkt de schade mee te vallen, maar niets is minder waar. Door de rotatiekrachten scheuren de axonen wat voor een hele ernstige vorm van schade zorgt die nagenoeg niet meer herstelbaar is.
Ook fracturen van de schedel behoren tot focale schade. Er bestaan twee soorten schedelfracturen: lineaire fracturen en impressiefracturen. Fracturen zijn vaak het best te zien door met een speciale botsetting naar de CT-scan te kijken.
Hematomen in het gelaat (brilhematoom) of op de schedel (battle sign) kunnen een aanwijzingen geven dat er sprake is van een schedelfractuur. Ook het verlies van liquor uit de neus of uit het oor (liquorroe) wijst op het bestaan van een schedelfractuur zelfs als dit niet te zien is op de CT-scan.
In de trauma opvang is het belangrijk om prioriteit te stellen aan dat wat direct levensbedreigend is.
In eerste instantie wordt dus bij een trauma patient gekeken of de ademweg vrij is, of de ademhaling voldoende is en of de hartfunctie voldoende is. Het heeft geen zin om naar neurologische schade te kijken als de patient helemaal geen ademhaalt, dan is het eerst belangrijk om te zorgen dat de ademhaling weer adequaat is.
Hiervoor is de kreet ABC bedacht.
Pas daarna wordt gekeken naar de neurologische schade, de D.
Om de mate van neurologische schade te beoordelen wordt een EMV-score bepaald. Dit wordt ook wel de Glascow Coma Schaal genoemd.
Aan de hand van deze EMV-score kan de mate van ernst van het traumatisch schedelhersenletsel worden ingeschat.
Er is anno 2022 discussie gaande of patienten met een EMV-score van 13 niet beter zouden thuis horen in de categorie matig traumatisch schedelhersenletsel.
Bij patienten met een licht traumatisch schedelhersenletsel is de mate van amnesie (geheugenverlies) ook een belangrijk parameter voor de ernst van het trauma. Een deel van de patienten is na het trauma gedesorienteerd en vraagt steeds wat er gebeurd is en waar hij/zij is. Dit wordt posttraumatische amnesie genoemd.
Ook weten patienten vaak niet meer wat er voor het ongeval is gebeurd. Dit wordt retrograde amnesie genoemd.
De mate van retrograde amnesie zegt niet iets over de ernst van het trauma. Vaak wordt deze periode in de loop van de tijd ook nog korter.
De mate van posttramatische amnesie geeft wel informatie over de ernst van het trauma.
De grootte van de pupil en de reactie op licht kan informatie geven over de plaats van eventuele hersenstamschade.
Er zijn criteria opgesteld wanneer er een reden is om een CT-scan van de hersenen te maken.
Wanneer de patient klinisch acheruitgaat na maken van de eerste CT-scan is er reden om een tweede CT-scan te maken.
Aan de hand van de CT-scan zal vervolgens bekeken worden of er een indicatie bestaat voor een operatie door de neurochirurg. Dit zal maar voor een klein deel van de patienten met een traumatisch schedelhersenletsel het geval zijn.
Bij 3-4 op de 1000
patienten met licht traumatisch schedelhersenletsel blijkt een operatie door de neurochirurg nodig te zijn. De meest voorkomende reden voor deze operatie een subduraal hematoom.
Patienten met ernstig traumatisch schedelhersenletsel worden opgenomen op de intensive care afdeling. Zij krijgen vaak een intracraniele druk meter om de intracraniele druk te monitoren.
Aan de hand van de gemiddelde bloeddruk en de intracraniele druk kan namelijke de mate van cerebrale perfusie bepaald worden.
Er wordt gestreefd naar een cerebrale perfusiedruk bij volwassen patienten boven de 70.
Er bestaan verschillende behandelmethodes om de cerebrale perfusiedruk boven de 70 te houden.
In de loop van de dagen zal een groot deel van de patienten met een traumatisch schedelhersenletsel gaan herstellen. Herstel kan optreden als gevolg van verschillende mechanismes.
Veel patienten houden wel rest schade. Deze restschade kan zichtbaar zijn, maar ook onzichtbaar. Deze restschade wordt Niet Aangeboren Hersenletsel (NAH) genoemd.
Laatst bijgewerkt: 6 maart 2021
Auteur: JH Schieving
Referenties
1. Biemond syllabus cognitieve stoornissen 2017
2. Biemond syllabus cognitieve stoornissen 2022
Heeft uw kind nog andere symptomen, laat het ons weten.