A|A|A
kinderneurologie

 

 

 

 

 



Ziektebeelden

Vraag om informatie

Gastenboek

Van A tot en met Z

Praktische links

Contact met ouders

Neurologische woordenlijst

Infecties

 

In het centraal zenuwstelsel kunnen verschillende soorten infecties voorkomen, waarvan de meningitis en de encefalitis de meest voorkomende zijn.

 

De meeste infecties worden veroorzaakt door een bacterie of door een virus.

De incidentie van meningitis is de afgelopen jaren gedaald, maar het is toch nog steeds een van de meest voorkomende infecties in de neurologie die grote gevolgen kan hebben voor de patient.

De meest voorkomende verwekkers van een meningitis hangen af van de leeftijd van de patient. Bij neonaten zijn dit streptococcus agalactiae en Escherichia Coli, bij zuigelingen streptococcus pneumoniae, bij kinderen en pubers Neisseria Meningitidis en bij volwassenen Streptococcus Pneumoniae, gevolgd door Neisseria Meningitidis.

Overall genomen zijn Streptococcus Pneumoniae en Neisseria Meningitidis dus de meest voorkomende verwekkers.

Na een neurochirugische operatie of bij patienten met een liquordrain kunnen andere verwekkers voorkomen.

Bij koorts, hoofdpijn en nekstijfheid wordt al snel gedacht aan een meningitis. Het is belangrijk om je te realiseren dat dit slechts bij 44% van de patienten voorkomt en dat bij de rest een of meer van deze symptomen ontbreken terwijl er toch sprake is van een meningitis.

In onderstaande dia de symptomen van volwassen patienten met een meningitis en de percentages waarin deze symptomen voorkomen.

Bij jonge kinderen kunnen de symptomen nog veel minder duidelijk zijn. Bij oudere kinderen lijken de symptomen op die van volwassenen.

Het is belangrijk om te bedenken dat veel patienten met een meningitis meningeale prikkeling hebben, maar dat het ontbreken van meningeale prikkeling niet uitsluit dat er sprake is van een meningitis. Bij jonge kinderen, comateuze patienten en bij patienten die immuungecompromiteerd zijn kan dit ontbreken terwijl er toch sprake is van een meninigitis !

Petechieen wijzen op het voorkomen van een meningitis veroorzaakt door een meningokok.

Het is belangrijk om bij verdenking op een meningitis zo snel mogelijk te starten met een behandeling met antibiotica. Er wordt een infuus geprikt, een bloedkweek afgenomen waarna gestart kan worden met antibiotica. Daarna kan liquor verkregen worden.
Bij patienten met een verhoogd risico op inklemming door een ruggenprik wordt een CT-scan verricht, bij de andere patienten is dit niet nodig.

Bij patienten met een verhoogd risico op complicaties door het verrichten van een lumbaal punctie wordt dit onderzoek achterwege gelaten.

In de liquor worden cellen, eitwit en glucose gehalte bepaald, er wordt een gram preparaat gemaakt en de liquor wordt ingezet voor kweek.
Liquor onderzoek kan laten zien of er inderdaad sprake is van een bacteriele infectie of dat meer aan een virale infectie of een tuberculeuze meningitis gedacht moet worden.

De liquorkweek is positief bij 60-90% van de patienten. Indien de liquorkweek negatief is kan PCR-onderzoek worden verricht om zo te proberen alsnog de verwekker te achterhalen indien dit van belang is voor de behandeling.

Zogenaamde latex-agglutinatietesten hebben geen toegevoegde waarde.

De behandeling bestaat uit het zo snel mogelijk toedienen van antibiotica. Sterfte en restverschijnselen na een meningitis zijn omgekeerd evenredig met het tijdstippen van starten van antibiotica.
Meestal is de verwekker nog niet bekend op moment dat de antibiotica gestart gaan worden en wordt gestart met antibiotica die gebasseerd zijn op de meest voorkomende verwekkers voor die categorie patienten. Er worden verschillende categorieen onderscheiden.

Volgens de CBO richtlijn uit 2013 moeten onderstaande breedbespectrum antibiotica worden gegeven zolang de verwekker onbekend is.

Indien de verwekker wel bekend is, kan de antibiotica geswitcht worden naar smalspectrum antibiotica specifiek gericht op de bacterie mits uit het antibiogram blijkt dat de bacterie voldoende gevoelig is voor deze smalspectrum antibiotica. indien niet of bij twijfel dan worden de breedspectrum antibiotica gecontinueerd.

De duur van de antibiotica kuur hangt af van de verwekker.

Bij patienten met verdenking op een meningitis na een neurochirurgische operatie, na plaatsen van een liquordrain of na een neurotrauma waarbij de liquorkweek na 72 uur nog steeds geen verwekker laat zien, kan bij goede klinische toestand de antibiotica gestaakt worden.

Wanneer neisseria meningitidis de verwekker is worden ook familieleden die direct contact hebben gehad met de patient eenmalig behandeld met antibiotica. Dit verloopt via de GGD.

 

Het toevoegen van dexamethason aan de behandeling van een meningitis veroorzaakt door een pneumokok verlaagd de kans op sterfte en de kans op restschade waaronder gehoorsverlies. Het is van belang dit direct te starten met de antibiotica. Meestal is niet bekend wat dan de verwekker is, zodat afgesproken is dat alle patienten met een meningitis opgelopen buiten hetn ziekenhuis (zogenaamde community acquired meningitis) behandeld worden met dexamethason gedurende 4 dagen.

Naast de behandeling met antibiotica en dexamethason is het ook belangrijk om pijn, koorts en eventuele hyponatremie en epileptische aanvallen te behandelen.

De sterfte als gevolg van een meningitis is de afgelopen jaren gedaald. Een op de drie patienten houdt echter restverschijnselen over als gevolg van het doormaken van een meningitis. De twee meest voorkomende rest verschijnselen zijn cognitieve achteruitgang en doofheid (een- of tweezijdig). Jonge kinderen hebben een grotere kans op het krijgen van restverschijnselen dan oudere kinderen en volwassenen. Omdat cognitieve achteruitgang weinig opvallend is, is dit mogelijk nog een te laag percentage.

Voor het opsporen van slechthorendheid en doofheid bestaat een speciaal protocol

 

Virale meningitis

Omdat een virus zich veel gemakkelijk verspreidt dan een bacterie, ontstaat behalve een meningitis ook vaak een encefalitis.

De meest voorkomende verwekker van een virale meningitis is een enterovirus. Er bestaan verschillende soorten enterovirussen.

De symptomen van een virale meningitis of meningoencefalitis lijken veel op die van een bacteriele meningitis, maar zijn in de regel wel milder en minder fulminant verlopend.

Met behulp van serologisch onderzoek en liquoronderzoek kan de diagnose gesteld worden. Het lukt lang niet altijd om de verwekker te achterhalen.

Er bestaat meestal geen behandeling waarmee het virus zelf aangepakt kan worden, behalve bij een herpes virusinfectie daarvoor bestaan antivirale middelen zoals (val) acyclovir. De behandeling is ondersteunend en bestaat uit symptoombestrijding.

 

De prognose is goed, de meeste patienten herstellen spontaan. Hoe vaak restverschijnselen zoals moeheid en informatieverwerkingsproblemen voorkomen is nooit goed onderzocht, maar waarschijnlijk komen deze regelmatig voor in de eerste maanden na doormaken van een virale meningo-encefalitis. In de loop van de tijd verminderen deze symptomen vaak.

Een uitzondering hierop is de herpesnencefalitis, een ernstig verlopend ziektebeeld met een hoge mortaliteit en morbiditeit. Deze aandoening kan behandeld worden met acyclovir intraveneus. Daarom wordt elke patient met een encefalitis met een onbekende verwekker behandeld met acyclovir tot de PCR herpes in de liquor negatief is.

 

Tuberculeuze meningitis

Tuberculeuze meningitis is een zeldzame aandoening.

Tuberculeuze meningitis kent een sluipend beloop en is langzaam progressief. Lang niet altijd is bekend dat de patient besmet is met tuberculose.

De tuberculeuze meningitis zit met name in de hersenvliezen bij de schedelbasis (basale meningitis genoemd) en wordt daardoor gekenmerkt door hersenzenuwuitval.

Het is lang niet altijd gemakkelijk om de diagnose tuberculeuze meningitis te stellen.

De behandeling bestaat uit een combinatie van verschillende tuberculostatica en is langdurig.

Een deel van de patienten overlijdt aan de gevolgen van een tuberculeuze meningitis. Patienten die het overleven hebben vaak restverschijnselen.

Hersenabces

Een hersenabces is een zeldzame aandoening.

De meestvoorkomende verwekker zijn de streptococ en de stafylococ.

De symptomen van een hersenabces lijken op die van een meningitis, er is echter geen nekstijfheid. Koorts ontbreekt bij de helft van de patienten.

De diagnostiek bestaat uit een CT of MRI scan met daarop karakteristieke ronde laesie (20% heeft meerdere laesies) die aan de rand aankleuren met contrast en worden omgeven door oedeem.

De neurochirurg kan stereotactisch pusaspireren zodat dit gekweekt kan worden om een verwekker te vinden. Het is op die manier mogelijk om bij 80% van de patienten een verwekker te vinden.

Ook is het belangrijk om op zoek te gaan naar de broninfectie die geleid heeft tot het ontstaan van het hersenabces. Bij vier van de vijf patienten kan een dergelijke bron gevonden worden.

Behandeling van het hersenabces is langdurig. Aanvankelijk wordt breed behandeld. Indien de verwekker bekend is kan de antibiotica specifieke gericht zijn op de verwekker. Indien de abcessen toenemen in grootte of bij abcessen die primair al groter zijn dan 2,5 cm en kliniek geven wordt door de neurochirurg een abcesdrainage verricht. Het is meestal niet nodig om chirurgisch ook het kapsel te verwijderen (met risico op extra schade aan de hersenen).

De prognose van het hersenabces hangt af van het moment van starten van behandeling.

 

Neuroborreliose

Steeds meer teken in Nederland zijn besmet met de spirocheet Borrelia Burgdorferi. Deze spirocheet kan in het centraal- en of perifeer zenuwstelsel terecht komt en een neuroborreliose veroorzaken. De neuroborreliose kan vroeg (weken-maanden) na de besmetting ontstaan of pas na maanden tot jaren de chronische vorm van neuroborreliose.

 

In stadium 2 geeft neuroborreliose vaak hersenzenuwuitval al dan niet met een meningitis of een radiculitis.

In stadium 3 kan neuroborreliose alle mogelijke neurologische klachten geven (bewegingsstoornis, parese, dementie, psychose etc) en wordt daarom ook wel de great imitator genoemd.

Diagnostiek naar neuroborreliose begint met serologisch onderzoek in bloed met een ELISA test die van de 2e of de 3e generatie is. Bij besmetting die langer dan 8 weken geleden zijn geweest is de sensitiviteit van deze test heel hoog, 98%. Voor besmetting korter dan 8 weken is de sensitviteit lager en wordt geadviseerd 2-4 weken later de test te herhalen.

Het hebben van IgG anti-stoffen zegt niets over het actief aanwezig zijn van een infectie. IgM antistoffen kunnen valspositief zijn door bijvoorbeeld aanwezigheid van reumafactor.

Bij dubieuze uitslagen kan een immunoblot helpen.

Om de diagnose neuroborreliose te stellen zal ook liquor onderzoek verricht worden. Hierin wordt een verhoogd celgetal gezien in combinatie met een verhoogde IgG index. Bij twijfel over de antistofebepalingen kunnen PCR onderzoek of bepalen van CXCL13 behulpzaam zijn.

Neuroborreliose wordt behandeld met antibiotica, meestal intraveneus, al blijkt dat doxycycline oraal bij beperkte vormen van neuroborreliose ook afdoende kan zijn.

Neuroborreliose in stadium 2 wordt gedurende 14 dagen behandeld, in stadium 3 gedurende 30 dagen. Bij twijfel wordt ook gekozen voor 30 dagen.

Nog beter is neuroborreliose te voorkomen door bedekkende kleding te dragen buiten buitenbezoek, elke dag tekeninspectie te doen na buitenbezoek, teken met speciale tekentang te verwijderen.

Na een tekenbeet kan overwogen worden om eenmalig antibiotica te nemen (binnen 72 uur) om de kans op besmetting te verminderen.

Tetanus

Tetanus wordt veroorzaakt door een toxine die via axonen of via het bloed in het centraal zenuwstelsel terecht komt en dan klachten veroorzaakt.

Dankzij vaccinatie komt tetanus in Nederland bijna niet meer voor.

De behandeling is ondersteunend. Met behulp van spierrelaxantia wordt de spierkramp tegen gegaan. Vaak is beademing nodig.

 

HIV

 

 

Hier is ruimte voor
Uw verhaal

Heeft uw kind nog andere symptomen, laat het ons weten.