Hersendood

Er wordt gesproken van hersendood wanneer de hersenen volledig en onherstelbaar beschadigd zijn. Met de hersenen wordt de gehele hersenen bedoeld inclusief de hersenstam.

Het is niet nodig om een hersendoodprocedure uit te voeren om vast te stellen dat er sprake is van een infauste prognose en het niet meer zinvol zijn van continueren van een behandeling.

De hersendoodprocedure is alleen nodig wanneer er sprale zou kunnen zijn van een donatieprocedure.

Alleen bij patienten die aan de beademing liggen kan er sprake zijn van hersendood. Het hart kan namelijk nog enige tijd (aantal uren-dagen) autonoom doorkloppen, maar de ademhaling zal niet blijven bestaan, tenzij de patient kunstmatig beademd wordt.

Voor start van een hersendoodprocedure moet er zekerheid bestaan dat er sprake is van een infauste prognose voor de patient. Bij twijfel, kan geen donatie procedure worden gestart.

Bepaalde condities bij de patient kunnen maken dat de patient geen donor kan zijn. Dit is het geval bij sepsis die niet onder controle is, bepaalde virale infectie en tuberculose en de aanwezigheid van een maligniteit. Onder deze condities is het ook niet nodig om een hersendoodprocedure in te zetten.

Er zijn een aantal voorwaarden waaraan voldaan moet worden voordat de hersendoodprocedure gestart kan worden. Dit om bijdragende oorzaken aan het coma uit te sluiten, zodat er met zekerheid vast gesteld kan worden dat er sprake is van hersendood.

Wanneer niet voldaan wordt aan deze pre-alabele voorwaarden dan kan de hersendoodprocedure niet gestart worden. Er moet dan gewacht wordt tot wel voldaan wordt aan deze pre-alabele voorwaarden of er moet besloten worden geen hersendoodprocedure te starten.

Wanneer aan de pre-alabele voorwaarden voldaan wordt, wordt een neurologisch onderzoek volgens protocol verricht. Hierbij wordt aangetoond dat alle hersenstamreflexen afwezig zijn en dat er geen aanwijzingen zijn voor spontane ademhaling.

Met de verschillende hersenstamreflexen worden de verschillende onderdelen van de hersenstam (mesencefalon, pons) getest.

Zelden komt het zogenaamde lazarus fenomeen voor. Dit is een spinale reflex, waarbij de patient, vaak na buigen van het hoofd een reflexmatige beweginge maakt met beide armen en/of benen en vaak ook de romp. De rest van het neurologisch onderzoek laat geen aanwijzingen zien voor activiteit van de hersenstam of van de grote reflexen. Het Lazarusfenomeen vormt geen belemmering voor voortgang van de hersendoodprocedure. Wel vraagt het duidelijke en zorgvuldige uitleg aan de familie.

Wanneer het klinisch neurologisch onderzoek overeenkomst met de criteria voor hersendood, dan moet aanvullend onderzoek verricht worden.Waar klinisch neurologisch onderzoek met name gericht is op het vast stellen van hersenstamdood, kan met het aanvullend onderzoek worden aangetoond dat ook de grote hersenen dood zijn.

Sinds 2016 zijn de regels voor dit aanvullend onderzoek veranderd. Waar vroeger altijd een EEG moest worden verricht, tenzij dit niet mogelijk was, bestaat nu de keuze uit of een EEG, of een transcraniele doppler (TCD) of een CT-angiografie (CTA) te verrichten. Belangrijk is wel dat deze onderzoeken gedaan worden door professionals met ervaringen met deze technieken.

Bij een patient die hersendood is, laat het EEG een zogenaamd iso-elektrisch patroon zien. Veel mensen denken dat het EEG dan strakke lijnen laat zien, maar dit is niet het geval. De piekjes die te zien zijn, zijn afkomstig van de hartslag en worden bij afwezigheid van signaal vanuit de hersenen heel goed zichtbaar.

TCD onderzoek bij een patiente die hersendood is, toont aan dat er geen circulatie meer in de hersenen aanwezig is. In de bloedvaten in de hersenen is dan een zogenaamde pendelflow te zien.

CT_angiografie toont ook aan dat er geen cerebrale flow meer aanwezig is.

Vroeger werd de cerebrale angiografie gebruikt. Ook dit onderzoek had als doel om aan te tonen dat er geen circulatie in de hersenen meer aanwezig is. Omdat dit een invasief onderzoek is, die vervangen kan worden door TCD of CTA wordt dit onderzoek nu niet meer gebruikt.

Tot slot moet de apneutest verricht worden. Met deze test wordt aangetoond dat de medullo oblongata niet meer functioneert en de patient nooit meer zelfstandig ademen kan. Dit is de meest risicovolle test, daarom wordt deze test als laatste verricht, nadat al vrij zeker vast gesteld kan worden dat er sprake zal zijn van hersendood.

Het is verplicht deze test te verrichten. Indien dit niet kan, dan kan de hersendoodprocedure niet worden afgerond.

Samengevat verloopt het onderzoek voor vaststellen van hersendood volgens de volgende stappen.

Pas wanneer alle stappen van de hersendoodprocedure zijn doorlopen en passen bij de criteria die opgesteld zijn voor hersendood, mag overgegaan worden tot een zogenaamde heart-beating donatie procedure die tegenwoordig donatie na hersendood (donation after brain death DBD) wordt genoemd.

In praktijk bestaat vaak het probleem dat patienten op de intensive care medicatie gebruiken die van invloedt zijn op het neurologisch onderzoek en op het EEG (zoals benzodiazepines, barbituraten, anti-epileptica, anti-psychotica of andere anaesthetica). Deze patienten voldoen niet aan de pre-alabele voorwaarden en bij hen kan de hersendoodprocedure niet doorlopen worden. Er moet eerst gewacht worden totdat de medicatie is uitgewerkt. Soms is deze tijd er niet, omdat een hartstilstand dreigt. Wanneer de patient had aangegeven in de situatie van hersendood donor te willen zijn, dan zou deze wens van de patient niet kunnen worden uitgevoerd.

In die situaties kan een uitzondering worden gemaakt, door de procedure wel te doorlopen, maar dan bij aanvullend onderzoek voor een TCD of CT-A te kiezen omdat de uitslag van deze onderzoeken niet beinvloedt wordt door medicatie. In deze situatie voldoet een EEG niet.

Behalve donatie na hersendood, bestaan er nog 3 andere vormen van donatie.

Een patient op de IC waarbij er niet voldaan wordt aan de criteria voor hersendood, kan geen donor zijn in kader van hersendood, maar wel donor zijn na circulatoire dood. Donatie van nieren, lever, longen en alvleesklier zijn dan nog mogelijk, niet meer van het hart en van de dunne darm.

De leeftijd van de patient bepaalt ook of donatie mogelijk is en welke organenen gedoneerd mogen worden.

Het donorregister mag worden geraadpleegd wanneer verwacht wordt dat de patient binnen afzienbare tijd komt te overlijden of hersendood zal zijn.

Het moet worden geraadpleegd na overlijden van elke patient in het ziekenhuis.

De patient kan geregistreerd staan als donor of als niet donor. Wanneer de patient niet geregistreerd staat of wanneer de patient heeft geregistreerd dat de familie of aangewezen persoon mag beslissen, dan wordt de directe familie van de patient om toestemming voor donatie gevraagd.

In Nederland is 40% van de Nederlanders geregistreerd in het donorregister. 60% van de mensen die geregisteerd is heeft aangegeven donor te willen zijn. Een kwart geeft geen toestemming. De rest laar de beslissing over aan nabestaanden of een daarvoor aangewezen persoon.

Naar aanleiding van een referendum in 2016 wordt bekeken of de donorregistratie procedure in Nederland veranderd moet gaan worden. Iedereen zou dan registeerd staan als donor tenzij degene hier bezwaar tegen aan heeft getekend. Dit wordt een actief donor registratiesysteem genoemd.

Indien de patient een infauste prognose heeft, niet geregistreerd staat als donor en de familie nog niet gearriveerd is, mogen al wel handelingen worden verricht om te beoordelen of de patient eventueel een donatiekandidaat zou kunnen zijn.

Een persoon die thuis komt te overlijden, kan weefseldonor zijn. Verschillende weefsels kunnen gedoneerd worden. Belangrijk is wel dat het lichaam van de patient binnen 6 uur na overlijden gekoeld wordt, liefst zelfs binnen 3 uur. Voor de weefseldonatie moet het lichaam van de patient naar het ziekenhuis vervoerd worden.