Coma

 

Coma is een toestand van verlaagd bewustzijn, waaruit de patient niet te wekken is.

Coma ontstaat door schade aan het Asecenderde Reticulaire Activerende Systeem of door schade aan de verbindingen van het ARAS met de thalamus en/of de cortex.

Coma kan ontstaan door focale schade aan de hersenstam, door schade aan de thalamus zowel rechts als links of door diffuse schade van beide hemisferen.

Schade aan een hemisfeer leidt niet tot coma, tenzij door midlineshift of door inklemming de andere hemisfeer ook niet goed meer functioneert.

Elke type schade kent zijn eigen oorzaken:

Het ademhalingspatroon kan ook informatie geven over de lokalisatie van de cerebrale schade.

Algemeen lichamelijk onderzoek kan clues opleveren voor de oorzaak van het coma

De grootte van de pupil en de reactie op licht kan informatie geven over de plaats van hersenstamschade.

Diagnostiek coma

Afhankelijk van de oorzaak kan er herstel optreden van het coma.

Het kan ook zijn dat de hersenen dusdanig beschadigd zijn dat ze niet meer kunnen herstellen. Het bewustzijn verbetert niet. Na enkele weken maanden gaan bij alle patienten die nog niet bij bewustzijn zijn, de ogen open en ontstaat er min of meer een soort dag- en nachtritme. Deze toestand wordt niet responsief waaksyndroom genoemd. Voorheen heette dit vegetatieve toestand. Er wordt niet meer gesproken van coma omdat de ogen open zijn en de E-score in de EMV dus geen E1 meer is.

Hoe langer de patient niet bij bewustzijn komt, hoe kleiner de kans op herstel van het bewustzijn.
Wanneer een patient een jaar na een ongeval nog in een niet responsief waaksyndroom is, dan is de kans vrijwel 0 dat de patient ooit nog bij bewustzijn zal komen. Er wordt dan gesproken van een permanent niet responsief waaksyndroom.

Bij patienten die in een permanent niet responsief waaksyndroom blijven, is de cortex onherstelbaar beschadigd. De hersenstam functioneert echter nog wel.

Het verschil tussen coma en niet responsief waaksyndroom zit in het openen van de ogen, het hebben van een soort dag- en nachtritme en het uitvoeren van automatische bewegingen.

Er bestaat ook een mogelijkheid dat de patient zeer beperkt toch in staat is om op zijn of haar omgeving te reageren. Dit wordt een minimal concious state of minimaal responsieve status genoemd.

Er bestaan ook een aantal beelden die op coma kunnen lijken, maar dit niet zijn.
Het verschil tussen coma en slaap is bijvoorbeeld dat het bewustzijn van een persoon in slaap zal verbeteren door hem wakker te maken.

Het locked-in syndroom is een toestand die gemakkelijk voor coma aangezien kan worden. De patient in deze toestand is echter volledig bij bewustzijn, maar uiterste minimaal in staat om dit kenbaar te maken omdat het alleen mogelijk is om verticale oogbewegingen te maken.

Het locked-in syndroom wordt veroorzaakt door een beschadiging van de pons. Meestal gaat het om een infarct als gevolg van een basillaris trombose. Hierdoor worden de pyramidebaan, de n. abducens en de n. facialis beschadigd waardoor er geen bewegingen van de spieren van gezicht en lichaam en horizontale oogbewegingen mogelijk zijn. Het ARAS wat meer naar craniaal ligt en belangrijk is voor het bewustzijn, is echter niet beschadigd.

Specifieke beelden

Postanoxisch coma

Studie van Hofmeijer (2014) liet geen effect zien van behandeling met anti-epileptica. De resultaten van de Telstar studie zijn nog niet bekend.
Een status myoclonicus heeft een slechte prognose. Er wordt gesproken van een status myoclonicus is continue gegeneraliseerde myoclonieen in het hele lichaam die meer dan 30 minuten aanhouden. Het is wel van belang om dit te onderscheiden van multifocale myoclonieen, van deze groep heeft 10% een goede uitkomst.

De prognose van postanoxisch coma bij volwassenen is somber.

Voorspellingen over de prognose worden op zijn vroegst gedaan 24 uur na de reanimatie. Belangrijk is dat de sedatie is uitgewerkt en dat de lichaamstemperatuur 36 graden of meer is. Het onderzoek wordt ingezet bij patienten met een M-score van M1 of M2.
Het EEG onderzoek kan al wel eerder gestart worden, maar wordt pas betrokken in voorspellen van de prognose na 24 uur na de reanimatie.

Pupillen die beiderzijds wijd en lichtstijf zijn na 24 uur wijzen op een slechte uitkomst en zijn bij volwassenen voldoende reden om de behandeling te staken. Bij twijfel over de pupilreflex kan gebruik gemaakt worden van pupillometrie.
Wanneer de pupilreflex nog wel aanwezig is, zal gekeken worden naar de informatie die verkregen wordt uit het continue EEG.

EEG
In de nieuwe richtlijn postanoxisch coma van 2020 wordt geadviseerd eerder te starten met een continue EEG registratie. Het advies is nu te starten binnen 24 uur (liefst binnen 12 uur) na de reanimatie in plaats van pas na 72 uur. Een registratie met 10 elektroden geeft voldoende informatie. Wanneer het niet mogelijk is om een continue EEG registratie te maken, is een korte registratie 24 uur na de reanimatie ook zinvol.24 uur na de reanimatie is de sensiviteit van het EEG het hoogst, daarna neemt deze af, terwijl de specificiteit gelijk blijft.
Wanneer het EEG onderzoek duidelijk geeft, is SSEP onderzoek niet meer nodig.
Met een slechte uitkomst zijn geassocieerd:
- iso-elektrisch of suppresiie EEB < 10 uV vanaf 12 uur na de reanimatie
- laag voltage (< 20 u V) vanaf 24 uur na de reanimatie
- burst suppressie met identieke bursts vanaf 24 uur na de reanimatie
- gegeneraliseerde periodieke ontladingen op een iso-elektrisch achtergrondpatroon vanaf 24 uur na de reanimatie

SSEP
Wanneer het EEG onvoldoende duidelijkheid geeft kan een bilaterale SSEP worden verricht. Bilaterale afwezige N20 wijst op een slechte uitkomst. EEG en SSEP zijn complementair aan elkaar.

Multimodale benadering
Wanneer EEG en SSEP geen duidelijkheid geven, wordt vaak 24 uur afgewacht. Indien er geen neurologisch herstel optreedt in deze 24 uur kan de multimodale behandeling worden toegepast, waarbij de informatie van bloedonderzoek, CT-scan en de aanwezigheid van een status myoclonus worden meegewogen.

Bloedonderzoek
Een verhoogde concentratie NSE (> 65 microgram/ml) 48 of 72 uur na de reanimatie is sterk geassocieerd met een slechte uitkomst. Belangrijk is wel dat het laboratorium deze waarden snel en betrouwbaar kan bepalen. De fout positieve ratio is dan kleiner dan 1%.
De bewijskracht van S-100B is minder sterk dan die van NSE.
Mogelijk kan in de toekomst Neurofilament light (NFL) ook meerwaarde hebben.

Beeldvorming
Diffuus hersenoedeem op een CT-scan in de eerste week na reanimatie heeft een specificiteit van 100% voor het voorspellen van een slechte uitkomst, mits beoordeeld door een ervaren neuroradioloog. De fout positieve ratio is dan kleiner dan 1%.
De toegevoegde waarde van een MRI scan is anno 2020 nog in onderzoek.

Referenties
1. Zandbergen EG, Hijdra A, Koelman JH, Hart AA, Vos PE, Verbeek MM, de Haan RJ; PROPAC Study Group. Prediction of poor outcome within the first 3 days of postanoxic coma. Neurology. 2006;66:62-8
2. Hofmeijer J, van Putten MJ. EEG in postanoxic coma: Prognostic and diagnostic value. Clin Neurophysiol. 2016;127:2047-5
3. Richtlijn prognose postanoxisch coma 2019

 

Laatst bijgewerkt: 30 oktober 2021 voorheen: 14 december 2017

Auteur: Jolanda Schieving

 

 

 

Hier is ruimte voor
Uw verhaal

Heeft uw kind nog andere symptomen, laat het ons weten.