Wat is de ziekte van Kugelberg-Welander?
De ziekte van Kugelberg-Welander is een ziekte waarbij de zenuwcellen in het ruggenmerg de spieren niet goed aan kunnen sturen, waardoor kinderen na de leeftijd van anderhalf jaar geleidelijk een verlamming ontwikkelen van meerdere spieren van het lichaam.
Hoe wordt De ziekte van Kugelberg-Welander ook wel genoemd?
De ziekte van Kugelberg-Welander wordt ook wel spinale spieratrofie type III genoemd. Spinale spieratrofie wordt ook wel afgekort met de letters SMA (naar de Engelse term Spinal Muscular Atrophy). De term Spinaal verwijst naar het probleem van de zenuwcellen in het ruggenmerg, de term spieratrofie naar het steeds dunner worden van de spieren die verlamd zijn.
Er bestaat ook nog een SMA type I en type II die op jongere leeftijd respectievelijk voor de leeftijd van 6 maanden (type I) en tussen de leeftijd van 6 en 18 maanden (type III) klachten geven. Er bestaat daarnaast ook een vorm die pas op volwassen leeftijd voor het eerst klachten geeft.
In praktijk bestaat er een grote overlap tussen de verschillende types SMA.
De ziekte van Kugelberg-Welander wordt ook wel chronisch juveniele SMA genoemd. De term juveniel verwijst naar het ontstaan van de eerste klachten op kinderleeftijd. De term chronisch geeft aan dat deze ziekte een heel langzaam beloop heeft. Dit in tegenstelling tot SMA type I waarbij kinderen snel achteruit gaan in hun mogelijkheden.
Hoe vaak komt De ziekte van Kugelberg-Welander voor bij kinderen?
De ziekte van Kugelberg-Welander komt bij één op de 24.000 pasgeboren kinderen in Nederland voor.
Bij wie komt De ziekte van Kugelberg-Welander voor?
De ziekte van Kugelberg-Welander is al vanaf de geboorte aanwezig. De eerste klachten ontstaan na de leeftijd van 18 maanden. De beginleeftijd kan variëren tussen deze 18 maanden en de volwassen leeftijd. Meestal ontstaan de eerste klachten tussen de leeftijd van 18 maanden en 4 jaar.
Wanneer de eerste klachten voor de leeftijd van 6 maanden ontstaan, wordt gesproken van SMA type I. Wanneer de eerste klachten tussen de leeftijd van 6 en 18 maanden ontstaan wordt gesproken van SMA type II. Dit onderscheid is natuurlijk kunstmatig.
De ziekte van Kugelberg-Welander komt even vaak voor bij jongens dan bij meisjes.
Wat is de oorzaak van De ziekte van Kugelberg-Welander?
Fout in erfelijk materiaal
De ziekte van Kugelberg-Welander wordt veroorzaakt door een fout in het erfelijk materiaal. Deze fout zit op het zogenaamde 5 e chromosoom. De plaats van deze fout wordt het SMN-gen genoemd. Op chromosoom 5 blijken twee SMN-genen voor te komen, die SMN-gen 1 en SMN-gen 2 worden genoemd. Bij kinderen met De ziekte van Kugelberg-Welander zit er een fout op het SMN1-gen.
Soms wordt er ook een fout gevonden op het NAIP-gen.
Tekort aan eiwit
Als gevolg van deze fout in het erfelijk materiaal ontstaat er een tekort aan een bepaald eiwit. Dit eiwit wordt het SMN-eiwit genoemd. Dit SMN-eiwit is nodig om bepaalde zenuwcellen in het ruggenmerg goed te laten functioneren. Deze zenuwcellen in het ruggenmerg worden voorhoorncellen genoemd. Als gevolg van het tekort aan het SMN-eiwit gaan de voorhoorncellen geleidelijk aan kapot en sterven ze af. Hierdoor zijn de voorhoorncellen niet meer in staat om de spieren aan te sturen. Zonder aansturing van de zenuwen kunnen de spieren niet normaal functioneren. Daardoor raken de kinderen met De ziekte van Kugelberg-Welander in toenemende mate verlamd.
Wat zijn de verschijnselen van de ziekte van Kugelberg-Welander?
Variatie
Niet alle kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander hebben dezelfde klachten. De ernst van de ziekte kan variëren.
Normale ontwikkeling
Tijdens de eerste levensmaanden maken kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander een normale ontwikkeling door. Ze gaan op normale tijd lachen, geluidjes maken, trappelen met de armen en benen en omrollen, zitten en staan.
Stilstand en achteruitgang van de ontwikkeling
Na de leeftijd van anderhalf jaar worden de eerste symptomen van de ziekte van Kugelberg-Welander duidelijk. Het lopen gaat vaak moeizaam. Kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander vallen gemakkelijk. Vaak lopen ze wijdbeens en waggelend. De rug wordt vaak hol gehouden. Wanneer kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander proberen op te staan van de grond, klimmen ze vaak langs hun lichaam omhoog. Het lukt hen niet om in een keer op te kunnen staan. Dit wordt het teken van Gowers genoemd. Geleidelijk aan gaat het lopen steeds moeilijker. Met name traplopen en hard lopen is erg moeilijk voor kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander. Op een bepaalde leeftijd zal het lopen niet meer mogelijk zijn.
Voor verplaatsen zullen kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander vaak een rolstoel nodig hebben. Meestal is dit ergens tussen de leeftijd van 20 en 40 jaar oud. Bij jongeren waarbij de ziekte snel verloopt, kan dit ook al op eerdere leeftijd zijn.
Zwakke spieren
Kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander krijgen geleidelijk aan steeds minder kracht in hun spieren. De kracht in de benen is vaak meer afgenomen dan de kracht in de armen. Ook is de kracht in de bovenbenen en bovenarmen meer afgenomen dan in de onderbenen en onderarmen. De spierkracht gaat geleidelijk aan verder achteruit in de loop van jaren. Kinderen met SMA gaan steeds slapper aan voelen.
Bij een op de drie kinderen met SMA worden ook de spieren van het gezicht en de kauwspieren geleidelijk aan zwakker.
Dunne spieren
De spieren van kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander worden geleidelijk aan dunner. Bij jonge kinderen is dit meestal niet goed te zien omdat zij relatief veel vet hebben aan hun armen en benen. Bij oudere kinderen is dit wel duidelijk zichtbaar.
De kuitspieren kunnen relatief dik zijn in vergelijking met de andere spieren.
Trillen van de tong
Kenmerkend voor de ziekte van Kugelberg-Welander zijn fijne trillingen aan de tong. Deze zijn niet altijd goed te zien. Deze trillingen komen ook voor in de spieren van de armen en benen, maar zijn door het babyvetlaagje niet goed te zien bij jonge kinderen, wel bij wat oudere kinderen. Vaak zijn deze trillingen wel zichtbaar aan de vingers. Dit wordt een polyminimyoclonus genoemd. Een andere plek waar deze trillingen goed zichtbaar kunnen zijn is aan de schouders.
Vermoeidheid
Jongeren met de ziekte van Kugelberg-Welander hebben vaak last van vermoeidheid. Deels kan dit komen door een verstoorde nachtslaap met toch onvoldoende ademhaling en soms lange adempauzes. Deels komt het ook door de snellere vermoeidheid van de zwakke spieren.
Spierkrampen
Jongeren met de ziekte van Kugelberg-Welander hebben vaak last van spierkrampen. Vaak aan het eind van de dag wanneer ze vermoeid zijn.
Geestelijke ontwikkeling
Kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander hebben een normale intelligentie. Vaak is de gemiddelde intelligentie van kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander nog hoger dan de gemiddelde intelligentie van kinderen zonder SMA. Kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander leren normaal praten. Ook kunnen zij normaal onderwijs volgen.
Gevoel
Kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander hebben een normaal gevoel in hun armen, benen en rest van het lichaam.
Vergroeiing van de gewrichten
Omdat kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander de spieren weinig kunnen bewegen, worden ook de gewrichten weinig bewogen. Hierdoor kunnen de gewrichten gedeeltelijk vast gaan groeien, waardoor ze niet meer goed bewogen kunnen worden. De knieën, de voeten, de ellebogen en de vingers zijn de meest kwetsbare gewrichten waar vergroeiingen in kunnen ontstaan. Een andere naam voor deze vergroeiingen zijn contracturen.
Scoliose
Bij kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander kan in toenemende mate een verkromming van de wervelkolom ontstaan. Deze verkromming neemt vaak snel toe wanneer kinderen permanent in een rolstoel komen te zitten. Deze verkromming geeft vaak problemen bij het zitten en kan zorgen voor problemen met ademhalen.
Ademhalingsproblemen
Kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander kunnen geleidelijk aan ook problemen krijgen met ademhalen wanneer de spierzwakte toe aan het nemen is. Soms gebeurt dit al op kinderleeftijd, vaak pas op volwassen leeftijd. In het begin geeft dit vaak klachten ’s nachts en vroeg in de ochtend. Als gevolg van een licht zuurstoftekort en een te veel aan koolzuur slapen jongeren onrustig, dromen ze naar en worden ze wakker met hoofdpijnklachten. Geleidelijk aan kunnen ook benauwdheidsklachten overdag ontstaan.
Problemen met slikken
Jongeren met de ziekte van Kugelberg-Welander krijgen in de loop van de tijd steeds meer problemen met zelfstandig drinken en eten en met het wegslikken hiervan. Meestal hebben ze hier onvoldoende kracht voor.
Reflux
Kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander zijn gevoeliger om last te krijgen van terugstromen van voeding van de maag naar de slokdarm. Dit wordt reflux genoemd. Reflux kan de slokdarm irriteren en kan maken dat het kind veel moet spugen na de voedingen.
Obstipatie
Kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander zijn gevoelig voor het ontstaan van verstopping in de darmen.
Infecties
Kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander zijn kwetsbaar om infecties van met name de luchtwegen de longen te krijgen. Vaak draagt de scoliose hier aan bij.
Hartafwijking
Bij een klein deel van de kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander kom afwijkingen aan het hart voor.
Hoe wordt de diagnose de ziekte van Kugelberg-Welander gesteld?
Verhaal en onderzoek
Op grond van het verhaal en de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek kan de diagnose de ziekte van Kugelberg-Welander al worden vermoed. Maar ook andere ziektebeelden kunnen een beeld geven wat veel lijkt op de ziekte van Kugelberg-Welander.
Bloedonderzoek
Vaak zal er bij een kind dat slap is bloedonderzoek verricht worden. Er wordt dan gekeken naar de waarde van het stofje creatinekinase (afgekort als CK) wat vaak verhoogd is bij kinderen met een spierziekte. Bij kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander is het CK niet of slechts licht verhoogd. Vaak wordt ook stofwisselingsonderzoek verricht om bepaalde stofwisselingsziektes zoals de ziekte van Pompe die een vergelijkbaar beeld kunnen geven uit te sluiten.
Spierecho
Met behulp van de spierecho kan aangetoond worden dat de spieren bij kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander opvallend dun zijn. Soms kunnen ook de spiertrillingen worden gezien.
Spierzenuwonderzoek
Wanneer er getwijfeld wordt of er sprake is van de ziekte van Kugelberg-Welander of van een aandoening van de zenuwen kan een spierzenuwonderzoek (EMG) worden uitgevoerd. Bij kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander worden specifieke afwijkingen aan de zenuwen en aan de spieren. In de spieren worden zogenaamde fibrillaties gezien.
Genetisch onderzoek
Door middel van bloedonderzoek kan het foutje in het DNA van het 5 e chromosoom worden aangetoond bij de meeste kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander.
Spierbiopt
Wanneer bovenstaande onderzoeken niet hebben geleid tot de diagnose wordt soms een spierbiopt gedaan. Met het spierbiopt wordt een klein stukje spierweefsel verkregen wat onder de microscoop kan worden bekeken. Zo kan gekeken worden hoe de spier eruit ziet. Bij kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander zien alle spiervezels er eigenlijk dun uit, daartussen worden af en toe juist extra dikke spiervezels gezien. Ook kan gekeken worden of bepaalde stofjes in de spier ontbreken. Dit is bij de ziekte van Kugelberg-Welander niet het geval, maar wel bij andere spierziekten die een beeld kunnen geven wat veel lijkt op de ziekte van Kugelberg-Welander.
Hartspecialist
Kinderen met De ziekte van Kugelberg-Welander kunnen ook problemen hebben van de hartspier. Daarom worden al deze kinderen een keer gezien door de hartspecialist. Deze kan door middel van een echo van het hart en een hartfilmpje (ECG) kijken of er problemen zijn met het functioneren van het hart.
Hoe wordt de ziekte van Kugelberg-Welander behandeld?
Geen genezing
Er bestaat geen behandeling die de ziekte van Kugelberg-Welander kan genezen. De behandeling is er op gericht om zo min mogelijk last te hebben van de symptomen en zo goed mogelijk te kunnen omgaan met de symptomen.
Met behulp van een fysiotherapeut kunnen de spieren in een zo goed mogelijk conditie worden gehouden. Ook kan voorkomen worden dat de gewrichten vast gaan groeien. Daarnaast kan de fysiotherapeut helpen om vastzittend slijm op te kunnen hoesten of kwijt te kunnen raken.
De logopedist kan adviezen geven bij slikproblemen. Ook kan de logopediste adviezen geven indien er problemen met de communicatie zijn.
De revalidatiearts coördineert de verschillende therapievormen en kan adviezen geven over diverse hulpmiddelen die de zelfstandigheid van een kind met de ziekte van Kugelberg-Welander kunnen vergroten. Vaak gaat dit in overleg met de ergotherapeut.
School
Kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander hebben een normale of zelfs hooggemiddelde intelligentie en kunnen daarom normaal onderwijs volgen. Vaak is het mogelijk om regulier onderwijs te volgens. Wanneer dit niet mogelijk is vanwege de lichamelijke beperkingen gaat een deel van de kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander gaat vaak naar een cluster 3 school: een mytylschool.
Beroep
Kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander kunnen in principe elk beroep uitoefenen, mits ze rekening houden met hun lichamelijke beperkingen.
Sondevoeding
Een deel van de kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander krijgt op den duur problemen met drinken, eten of slikken. Om er voor te zorgen dat deze kinderen toch voldoende voedingsstoffen krijgen, hebben zij vaak sondevoeding nodig. Deze sondevoeding kan via in een slangetje in de neus naar de maag worden gegeven, ook kan de sondevoeding via een slangetje wat rechtstreeks naar de maag loopt worden gegeven (PEG-sonde)
Vermijden overgewicht
Het is van belang dat kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander niet te zwaar gaan worden om de zwakker spieren niet onnodig te belasten. Daarnaast is een goede volwaardige voeding wel van belang. Een diëtiste kan helpen bij het opstellen van volwaardige voedingen en helpen bij het voorkomen van overgewicht. Een vezelrijke en vochtrijke voeding is nodig om verstopping van de darm te voorkomen.
In beweging blijven
Het is voor kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander van belang om zo veel mogelijk in beweging te blijven. Een fysiotherapeut kan adviezen geven op welke manieren dit kan. Zwemmen is heel goed voor kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander.
Antibiotica
Dagelijks een lage dosis antibiotica kan helpen om longontstekingen te voorkomen.
Reflux
Met behulp van medicijnen kan de reflux verminderd worden. Wanneer medicijnen onvoldoende helpen, bestaat er een mogelijkheid om met behulp van een operatie minder last te veroorzaken als gevolg van de reflux.
Medicijnen tegen verstopping
Wanneer er ondanks aanpassingen van de eetgewoontes toch nog neiging tot verstopping bestaat, kan het nodig zijn om medicijnen te geven die er voor zorgen dat er regelmatig ontlasting blijft komen.
Spalken/Korset
Spalken kunnen nodig zijn om vergroeiingen van gewrichten tegen te gaan. Een korset kan de toename van de scoliose tijdens de groei wat afremmen.
Scoliose
Wanneer de verkromming van de wervelkolom steeds verder toeneemt, kan het nodig zijn om verdergaande verkromming van de wervelkolom tegen te gaan door operatief de wervels aan elkaar vast te zetten. Deze operatie wordt uitgevoerd door een orthopeed.
Valproaat
Valproaat is een medicijn wat al lang gebruikt wordt bij de behandeling van epilepsie. Uit onderzoek is gebleken dat dit medicijn mogelijk ook een gunstig effect kan hebben op het tegengaan van verder achteruitgang bij SMA. Daarom wordt nu in onderzoeksverband bij kinderen met De ziekte van Kugelberg-Welander gekeken of zij daadwerkelijk minder snel achteruitgaan wanneer zij het medicijn valproaat gebruiken. Het medicijn valproaat wordt dan gecombineerd met het stofje carnitine, omdat het gebruik van valproaat een tekort aan carnitine kan veroorzaken.
Beademing
Een deel van de kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander waarbij de spierzwakte in een wat sneller tempo toeneemt krijgt uiteindelijk in toenemende mate problemen met ademhalen, omdat de ademhalingsspieren van de borstkas en buik ook steeds meer verzwakt worden. Bij het merendeel van de jongeren met de ziekte van Kugelberg-Welander is dit echter niet het geval.
Bij jongeren met ademhalingsproblemen kan het nodig zijn om de ademhaling te ondersteunen. In een begin stadium kan dat vaak met CPAP of met een neuskapbeademing gedurende de nacht. In een later stadium zal ook ademhalingsondersteuning overdag nodig zijn. Uiteindelijk kan het nodig zijn om de ademhaling helemaal over te nemen met behulp van een beademingsmachine. De meeste jongeren zullen daarna echter niet meer zonder beademingsmachine kunnen functioneren. Geleidelijk aan zullen zij aan de beademingsmachine in steeds grotere mate verlamd raken.
Een jongere zal zelf samen met zijn ouders moeten besluiten of het deze vorm van ademhalingsondersteuning wil. Ten allen tijde, wat er ook gekozen wordt, zal met medicijnen er voor gezorgd worden dat kinderen of jongeren geen last hebben van hun ademhalingsproblemen.
Begeleiding
Begeleiding en ondersteuning van ouders van een kind met De ziekte van Kugelberg-Welander is heel belangrijk. Via de patiëntenvereniging van de Nederlandse Vereniging van Spierziekte kunnen ouders in contact komen met andere ouders met dezelfde aandoening. Ook via het forum van deze site kunt u een oproepje plaatsen om in contact te komen met ouders met dezelfde aandoening of met andere aandoeningen die vergelijkbare problemen geven. Een maatschappelijk werkende of een psycholoog kan begeleiding geven bij het verwerken van de diagnose en om de ziekte een plaats te geven in het leven.
Wat betekent de ziekte van Kugelberg-Welander voor de toekomst?
Geleidelijk toename spierzwakte
Bij kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander neemt de spierzwakte geleidelijk aan toe. Bij sommige kinderen gaat dit sneller dan bij andere kinderen. Bij kinderen waarbij de spierzwakte al op jonge leeftijd begint verloopt de ziekte vaak sneller dan bij kinderen waarbij de spierzwakte op wat latere leeftijd begint.
De meeste kinderen met de ziekte van Kugelberg-Welander zullen lange tijd in staat zijn om zelfstandig te lopen. Gemiddeld hebben jongeren vanaf de leeftijd van 20 jaar een rolstoel kunnen verplaatsen.
School en beroep
De meeste kinderen en jongeren met de ziekte van Kugelberg-Welander zijn in staat al dan niet met aanpassingen om normaal onderwijs te volgen en een normaal beroep uit te oefenen.
Natuurlijk is niet ieder beroep weggelegd voor een jongere met de ziekte van Kugelberg-Welander.
Vruchtbaarheid
Jongeren met de ziekte van Kugelberg-Welander zijn normaal vruchtbaar. Hun kinderen zullen meestal alleen zelf ook SMA kunnen krijgen wanneer een jongere met SMA een kind krijgt van een ander persoon die draagster is van het SMA-gen.
Levensverwachting
Kinderen met De ziekte van Kugelberg-Welander kunnen bijna een normale levensverwachting hebben. De levensverwachting hangt nauw samen met de beginleeftijd en het tempo waarmee nieuwe klachten ontstaan. De levensverwachting varieert tussen 30 en 70 jaar. Uitzonderingen hierop zijn wel bekend.
De meeste volwassenen met de ziekte van Kugelberg-Welander komen te overlijden als gevolg van een longontsteking of als gevolg van ernstige ademhalingsproblemen waarvoor geen beademing meer wordt gegeven.
Hebben broertjes en zusjes ook een vergrote kans om De ziekte van Kugelberg-Welander te krijgen?
Erfelijke ziekte
De ziekte van Kugelberg-Welander is een erfelijk ziekte. De ziekte erft autosomaal recessief over, dat wil zeggen dat een kind pas klachten krijgt wanneer beide chromosomen 5 een fout bevatten op de plaats van het SMN-gen. Ouders van een kind met De ziekte van Kugelberg-Welander zijn vaak allebei drager van de fout op chromosoom 5. Zij hebben zelf geen klachten. Broertjes en zusjes hebben een vergrote kans om ook De ziekte van Kugelberg-Welander te krijgen. Deze kans is meestal maximaal 25%.
Een klinisch geneticus kan hier meer informatie over geven.
Soms erft de ziekte van Kugelberg-Welander niet autosomaal recessief over, maar autosomaal dominant. Dat betekent dat een fout op een van de chromosomen 5 al voldoende is om de ziekte te krijgen. In dat geval hebben broertjes en zusjes een grotere kans om ook SMA te krijgen.
Prenatale diagnostiek
Er bestaat een mogelijkheid om tijdens de zwangerschap prenatale diagnostiek te verrichten als bekend is welke fout er bij een eerder kindje gevonden is op het 5 e chromosoom. Dit kan zowel door middel van een vlokkentest als door middel van een vruchtwaterpunctie.
Wilt u dit document printen dan kunt u hier een pdf-versie downloaden.
Links
www.vsn.nl
www.spierziekten.nl
Referenties
1. Iannaccone ST . Modern management of spinal muscular atrophy. J Child Neurol.
2007;22:974-8.
2. Prior TW. Spinal muscular atrophy diagnostics. J Child Neurol. 2007;22:952-6.
3. Simonds AK. Respiratory support for the severely handicapped child with neuromuscular disease: ethics and practicality. Semin Respir Crit Care Med. 2007;28:342-54.
4. Wang CH, Finkel RS, Bertini ES, Schroth M, Simonds A, Wong B, Aloysius A, Morrison L, Main M, Crawford TO, Trela A; Participants of the International Conference on SMA Standard of Care. Consensus statement for standard of care in spinal muscular atrophy.
J Child Neurol. 2007;22:1027-49.
Laatst bijgewerkt: 2 mei 2008
Auteur: JH Schieving